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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日异位妊娠伴葡萄胎样病变病例报告妊娠滋养细胞肿瘤，也称为妊娠滋养细胞疾病（GTD ）,是一 组罕见的滋养细胞异常增殖疾病。GTD通常是良性的，但是，由于 其能够渗入和破坏子宫肌层，并且具有转移能力，所以有时也会发 生恶性病变，这组肿瘤被称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN ）一种 罕见的，即使发生大面积扩散，也可以治愈的肿瘤。本篇文章阐释 的是一例宫腔内水泡样局部性葡萄胎伴右附件异位妊娠病例。病例报告患者，26岁，女性。主诉阻道出血，腹部持续性钝痛1个月。 病史：两个月前行水泡样葡萄胎排空术，因闭经两个
2、月，入院检查 是否怀孕。尿妊娠检测显示阳性，超声检查提示稽留流产伴水泡样 葡萄胎，P-hCG 2,00,000 IU/mlo图1 :超声检查提示水泡样局部性葡萄胎。第2页共7页患者接受抽吸排空术。手术后，患者陈述口服避孕药和氨甲环 酸片剂。病症无缓解，其被重新建议做骨盆超声检查，结果显示右 附件混合回声肿块6*4cm ,中央妊娠囊样结构5*4mm，肿块周围 可见多个扩张的曲折血管通道，类似异位妊娠，子宫内膜交界处正 常，子宫肌层右侧角膜区域血管丰富。检直彩色多普勒检查显示右附件血管丰富伴水肿绒毛变性。患者情 况稳定，体温正常，室上性心动过速，脉搏100次/分钟。腹部检 查正常。阴道镜检查显示，
3、宫颈和阴道正常，宫颈口出现最小出血 量。图2:附件肿块伴葡萄胎样病变，小妊娠囊。阴道检查显示，子宫后倾，大小正常。右附件疼痛性肿块4*4cm。 临床印象：异位妊娠，建议做骨盆超声检查。全血象，肝脏功能检 查和肾功能检查正常。胸部X线和促甲状腺激素水平在正常范围内。 超声显示右附件肿块伴葡萄胎样病变，可见小妊娠囊，与之前的超 声报告结果一致。第3页共7页图3:附件肿块血管丰富伴葡萄胎样病变。图4 :子宫内膜交界处正常。图5:右附件肿块，中央子宫内膜和完整的右侧壁肌层。III伍清B-hCG水平为29000IU/mlo因此鉴别诊断为.异位妊娠伴水泡样病变1 .浸润性水泡样葡萄胎，自子宫延伸至右附件。
4、第4页共7页骨盆MRI检查显示，子宫大小正常，右附件软组织肿块，病变 组织内出血，毗邻子宫浆膜外表可见小妊娠囊。因此诊断为异位妊 娠伴葡萄胎样病变。图6 :骨盆MRI显示右附件水泡样葡萄胎（红色箭头指向病变 组织）鉴于水泡样葡萄胎排空两个月后B-hCG水平升高，超声和MRI 检查提示右附件肿块葡萄胎样病变，患者血液动力学稳定，决定化 疗处理。患者被转诊至肿瘤中心，化疗3个疗程，每个疗程使用4 个剂量甲氨蝶岭lmg/kg体重（第135,7天），之后转变为亚叶 酸钙15mg交替治疗（第2,4,6,8天）。患者耐受性良好。第一疗 程，给予3个剂量甲氨蝶岭治疗后，重测0-hCG水平，显示下降 （100
5、00IU/ml ）,第二个疗程后邛-hCG水平为345IU/mlo患者 出院，要求其第三个疗程结束后重测B-hCG水平。发育早期，滋养细胞产生绒毛，之后形成保护和孕育胎儿的胎 盘，因此，准确地说，“滋养-胚珠意味着为正在发育的胎儿 提供营养。两个精子和受精卵结合（69XXX , 69XXY ）形成局部性 葡萄胎。该肿瘤包含少量与滋养层组织混合的胎儿组织。完全性葡 萄胎系一个或两个精子与空卵（无DNA或细胞核）结合形成，其第5页共7页 所有的遗传物质均是父系的，与母系相关的是线粒体DNA（ 46XX ）, 因此不会形成胎儿组织。妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎和非葡萄胎 肿瘤。其中完全性葡萄胎和局部性
6、葡萄胎的发生率分别为1/1945 和1/695。相对于葡萄胎妊娠而言,超声是一种可靠而敏感性强的 诊断方式。超声检查可见水泡样葡萄胎，PSTT ,绒毛膜癌显示低回 声，囊性血管间隙存在固体肿块，相较于局部性葡萄胎，完全性葡 萄胎检测率较高。目前，鉴别葡萄胎的黄金标准是滋养细胞增殖过 程中出现胎盘绒毛膜水肿（病理学上）。基因和染色体原位杂交技 术也可以作为一种可靠的，评估葡萄胎的工具。输卵管植入术可能 与血管形成减少有关，而葡萄输卵管妊娠和异位妊娠患者的B-hCG 水平无明显差异。因此，基于B-hCG水平并不能区别输卵管葡萄胎 妊娠和非滋养细胞输卵管妊娠。表1 :世界卫生组织（WHO ）预后评分
7、系统012j4年龄40前次妊娠葡萄胎流产足月妊娠间隔指数44-77-13- 13治疗前2.C9105肿瘤最大尺寸38曾失败的化疗方案单剂药2或更多种药物世界卫生组织（WHO ）预后评分系统修订版由国际妇产科联 盟（FIGO ）改编。0-6评分被认为具有低风险疾病。7评分被认 为存在高风险疾病。表2 :世界卫生组织（WHO ）预后评分系统修订版第6页共7页级别1级疾病局限于子宫2级GTN扩散至子宫外，但是局限于骨盆器官3级GTN扩散至肺部，有/无生殖道受累4级全部其他转移部位单剂化疗方案足以治愈非转移性病变/低危GTN0联合化疗适 用于高风险疾病；其中一种为EMA-CO方案。同样地，也可以使 用辅助化疗和放疗治疗。目前，最常见的GTN手术指征是控制出 血一子宫动脉栓塞已被用于控制出血。应每周随访GTN患者的0 -HCG水平，直至其到达非妊娠状态下的正常指标。在随后的一年 中，每月定期检测患者的B-HCG水平。P-HCG水平恢复正常前， 建议GTD患者有效避孕，也可以给予单剂量黄体酮注射液治疗。 由于宫内节育器具有子宫穿孔风险，所以不建议其作为避孕的有效 手段。第7页共7页