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1、第四章医疗质量安全管理与连续改善二十七、病历（案）管理与连续改善评审标准评审要点支 撑材料 准备考评办法主责部门4. 27. 1病历（案）管理符合中华人民力 规定等有关法规、规范。U和国侵权责任法、医疗事故解决条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理4. 27. 1.1按照医疗 机构病历管 理规定等 有关法规、 规范的规 定，设立病 案科，由具 有专门资质 的人员负责 病案质量管 理与连续改 善工作。配 设相应的设 施、设备与 人员梯队。（牵头科 室:医务部C1 .设立病案科2 ,配置病案管理人员满足工作 需要，形成梯队，非相关专业 的人员50虬3.有从事医疗 或管理高级职称的人员负责病 案科
2、（室）。a 4 .配设计算机系 统等相应的设施、设备。科。CK设立病案科的文献C 2、病案室工作人员一览表 （学历、专业、技术职称、从 事专业年限）C3病案室负责人及工作人员 职称证书C4、病案室计算机硬件与病 案管理软件系统【查阅资料】（时限未1个1年度） 1.查看医院设立病案科室的文献。 珊,病案科室工作人员一览表（学 历、专业、技术职称、从事专业年 限），非相关专业的人员5 0机3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。a4 .病案科室之人具有相关 专业的高级职称。院务部、人力资源 部、网络中心；B符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满 足医院需求1 .负责人职称证书。2 .病案室工作人
3、员一览表及 职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和 在岗人员的资质，符合相关规定并 形成人才梯队。人力资源部【A】符合“B” ,1.有从事医疗或管理高级职 称,且从事病案管理五年以上的人员负责 病案科（室）。A1.病案室负责人及工作人员 证书。A2.病案室工作人员一览表。【现场核查】核对病案科室在岗工 作人员中非相关专业的人员W20%;人力资源部A符合并 新员工岗前培训前住院医师“三基”训练覆盖率1 00%,病历书写合格率10 0队（1）医师岗前培训记录、课 件签到表。a （2）病历书写基 本规范考核表。【现场核查】1A核查实行培训与 训练考核资料,全院在岗医师参训 率29 5%;培训合格率
4、298%。a 2 .核查取得医师执业证书2 年内的医师,参训率100%,培训 率 10 0%。科教部、医务部4. 27. 4.2 有病历质量 控制与评价 组织。（牵头科 室：医务部 病案科）C 有病历质量控制与评 价组织，由具有主治医师以上 资格且有5年以上管理住院 病人临床工作经历的人员主 持。2A.有病历质量监控评价 标准，相关医师均知晓标准内 容。口.临床各科定期对病历 质量进行检查与评价，作为医 师考核内容。钛主管部门定期 对病历质量进行督导检查，作 为科室考核内容。外.院科两 级及时通报病历检查情况,反 馈至各科室和责任医师，对存 在问题与缺陷及时改善。C-1东风总医院医疗质量管 理
5、组织及质控小组文献（成员 名单、职责）C-2 .病历质量监控评价标准 及.医务部病历质量控制计划 与记录。C3 .临床各科病历自查与 评价本。C4 .病历督导检查记录及 考核表。C 5.病历质量检查反馈表。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .医院组建病历质量控制与评价 小组的文献，明确组成人员、工 作职责。2 .病历质量控制与评价小组的工 作计划与工作记录。3 .病历质量监控评价标准。4 .临床各科室定期对病历质量进 行检查与评价资料（抽2个科）。5 .职能部门的检查记录与检查结 果通报。（此项结合4. 5.7.3 考核）医务部、临床各科室【B】符合，并L医院有专职的质控医师，科 室有兼职的质
6、控医师。2.医院至少每季度对病历质量 进行总结、分析、评价,提出整 改措施，改善病历质量。L质控人员名单2A.每月或季 病历质量检查分析报告。【现场核查】1 .按5 0 0张床位1名专职院级 质控人员、每科1-2名兼职质 控人员的标准配备病历质控人 员。2 .核查专职质控人员的相关资料医务部（专业、技术职称、从事质控时 间）。3.核查病历质量检查结果分析报 告（每季度）A符合“B”，并院科两级贯 彻整改措施，连续改善病历质 量，年度住院病案总检查数占 总住院病案数2 7 0 %,病历 甲级率290%,无丙级病历。（1） 2 0 23年出院病历检查 情况数。（2 ） 20 2 32年出院病历甲级
7、 率。【现场核查】1 .随机抽取出院病历（内、外、 妇、儿科C、D型非死亡病例） 10份，依据湖北省住院病历 （案）医疗质量评价标准评 价病历质量，病历甲级率2 9 0%,无丙级病历。2 .核查年度住院病案总检查数 （院、科二级检查）占总住院病 案数2 7 0 % （抽一个病区评审 前1年度的）。病案室4.27. 5采用卫生部发布的疾病分类I CD 1 0与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编码；明 体系,涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。3立科学的病案库管理4. 27.5. 1 采用卫生部 发布的疾病 分类ICD1 0与手术 操作分类I C D9 - C M 3
8、,对出院 病案进行分CL对出院病案进行疾病分类， 编码符合卫生部规定。2应疾病 分类编码人员有资质与技能规 定。3.有疾病分类与手术操作分类 编码培训计划。C-1.编码员一览表（专业、技 术职称、资质证、培训资料） C-2.编码员培训合格证书。 C-3 .东风公司总医院20 2 3年I CD编码培训计划表。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .在岗编码员一览表（专业、技 术职称、资质证、培训资料）， 规定从事编码人员为相关专业 专科以上学历或接受过较系统 的培训，取得相应的资质。2 .编码员接受省级及以上专门的 培训的资料,及所取得培训合 格证。病案室类编码。（）（牵头科室： 医务部病案 科）3
9、.卫生行政部门、医院组织对编 码准确率抽查情况的通报。【现场核查】抽取20份出院病 历,核查疾病分类及手术操作 分类编码,编码准确率295虬【B】符合C”，并1贯彻培训计划，提供技术支 持，提高培训与教育质量。2、病案科（室）定期与不定期 对疾病分类编码员的准确性进 行评价、指导，提高编码质量。B-1.编码员培训合格证书。a B-2.东风公司总医院202 3 年1CD编码培训计划表。【现场核查】1 .抽查2名编码员的资质与培训 合格证。2 .核查医院开展诊断相关疾病组 （DRGs）情况。病案室A符合“B”,并1a.编码员 编码准确性不断提高。2A.临床 医师熟悉疾病分类与手术操作 分类。a3
10、.有信息系统支持疾 病分类与手术操作分类。1、抽取出院病历核查编码准 确性。2、临床医师对疾病分类就手 术分类编码熟悉限度。3、信息系统软件【现场核查】抽取2 0份出院病历， 检查疾病分类与手术操作分类编 码，编码准确率298%。【访谈调查】询问5名医师（中、 初级），了解其对疾病分类与手术 操作分类相关知识的知晓度，知晓 率，9 0 %o病案室、网络中心、 信息科4.27. 5. 2 建 立出院病案 信息的查询 系统。（）（牵头科 室:医务部 病案科）C1 .有出院病案信息的查询系 统。2 .病案首页内容完整、准确。3.病案首页所有资料信息录 入查询系统，至少能为评审提 供2年以上完整信息。
11、C-1病案信息查询系统。C-2 .查询系统中能查看病案 首页所有资料信息K 3.病 案信息记录查询【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看出院病案信息的查询系 统。2 .在查询系统中查看病案首页所 有资料信息（抽看2例）。网络中心、信息科B符合“C”，并L查询系统资料完整、功能完 善。（1）根据病案首页内容的任意 项目，单一条件查询住院患者 的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个 或两个以上的项目，复合查询 住院的病案信息。2A.能提供 3年内的完整病历首页信息。B-1.病案首页电子版B - 2 .病案首页信息查询系统【现场核查】1 .抽查2 0份病案首页（电子版）， 核对其信息是否完整。2
12、 .核查病案的权限管理与审查制 度。3 .能否采用单一条件或复合查询 3年内的病案信息。网络中心、信息科A符合“B”，并a能提供5 年内完整病案首页信息。病案首页查询系统【现场核查】核查是否能采用单一 条件查询或两个或两个以上的项 目复合查询5年内病案首页完整信 息。网络中心严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。4.2 7.6. 1 有病案服务 管理制度， 为医院医务 人员及管理 人员、患者 及其代理 人、有关司 法机关及医 疗保险机构 人员提供病【C.有病案服务管理制 度，有明确的服务规范与程序。 同.病案服务限于相关医务人 员及管理人员
13、，患者及其授权 委托人，公安机关，检察院、 法院等有关司法机关,医疗保 险机构相关人员。3A依照法 律、法规和规章为患者及其授 权委托人、司法机关和医疗保 险机构人员提供病案服务，履 行借阅、复印或复制申请核查c-i.病历室工作制度0 2复印管理规定即-3.病历 （案）管理制度C-4.病历（案）服务规范及程序K-5.病历借阅登记本病历复印登记本复印申请书身份证复印件等职能部门检查记录【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看医院制定的病案服务管理 制度。2 .医院制定的病案服务规范与程 序。3 .职能部门的检查记录。医务部4. 27. 7推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。案服务。（牵头
14、科室： 医务部病案 科）与病案信息核查。口.有回避 与保护患者隐私的规范与措 施。5.有完整的病案服务登记信 息、，涉及借阅人、借阅与归还时 间、借阅目的以及复印或复制 的内容，保存相关借阅、复印 或复制人的申请、身份证明、 单位介绍信等资料。【B】符合C , 并病案服务能力不低于当年出院 的病案人数。L 202 3年复印、借阅等病历 数2 .病案室人员及设备情况【现场核查】1.核查病案登记、借阅、审批、 复印等环节制度与规范的执行 情况。2,核查提供病案服务的能力（人 员、设备设施）。病案室A符合“B”,并职能部门对 病案服务有监管，保障病案依 法借阅、调取、复印片节，防 止病案丢失、毁损、
15、篡改，保护 患者隐私。职能部门对病案服务检查记 录。【跟踪核算】从职能部门对病案服 务检查的记录中，追踪借阅、调取、 复印等环节是否存在不便捷或规 定执行不到位的问题，评价病案服 务的质量，以及防止病案丢失、损 毁、篡改的措施是否贯彻。医务部4 . 27.7. 1医院 有电子病历 系统的建设 的方案与计 划,电子病 历符合电 子病历基本 规范。（牵头科 室：医务部 病案科）【C】h.有电子病历系统建设 方案与计划。42.在院长主持 下，有明确的主持部门与多部 门的协调机制。3 .有具体措施、有信息需求分 析文献。4 .建立电子病历系统。C 电子病历系统建 设实行方案与计划。4-2.在 院长主持
16、下，电子病历系统相 关会议记录。C3.电子病历系统建设具 体措施、维护方案、信息需求 分析文献。4.电子病历系统。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看医院提供的电子病历系统 建设方案与计划。2 .查看医院提供的相关会议记 录、分析报告。（此项与信息化 应用评价考核结合）网络中心、院务部【B】符合“C”，并电子病历 系统应符合卫生部病历书写 基本规范与电子病历基本 规范（试行）规定。病历书写基本规范和电子病 历基本规范【现场核查】随机抽取2份电子病 历，评价病历书写基本规范与 电子病历基本规范（试行）的符 合度。网络中心、医务部【A】符合“B”，并有基于电 子病历的临床信息系统（CI S ）
17、,电子病历系统具有病案质 量控制功能，能满足医院病案 基本信息的采集，医疗质量指 标数据的记录与分析。1 .电子病历质控点2 .电子病历信息记录采集3 .医疗质量指标数据的记录 与分析。【现场核查】核查在电子病历系统 中病案质量控制、信息记录、关联 性控制等方面的功能。网络中心、医务部、 信息科4.27.7.2由文 字解决软件 编辑、打印 的病历文 档,病历记 录所有内【c】n.对由文字解决软件编 辑、打印的病历文档有明确的 管理规定/2.对严禁使用“模 版拷贝复制病历记录”有明确 的规定。3.病历记录所有内容、格式、 时间均以署名后的纸版记录为C-1.医院病历管理规定 4-2.医阮病历考核标
18、准 C-3.职能科室检查记录及考 核表。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看医院制定的相关管理规 定、管理办法，对检查发现使 用“模板拷贝复制病历记录” 有明确的处罚规定。2 .职能部门的检查记录、处罚告 知单。（此项与信息化应用评价医务部容、格式、 时间、署名 均以纸版记 录为准，而 非模版拷贝 生成的病历 记录。（牵头科 室：医务部 病案科）准,并存档。考核结合）【B】符合“ C力并计算机打 印病历的书写符合卫生部病 历书写基本规范，按照病历管 理规定进行质量控制。1.医院病历考核标准2 .病案质量反馈整改书【跟踪核算】医院提供案例说明， 医院加强对计算机打印病历的管 理，加强质量控制
19、，对不符合病 历书写基本规范规定的病历按规 定给予相应的解决。医务部【A】符合“B”，并有职能部门 监管，对问题与缺陷及时反馈， 定期总结,连续改善措施有效。职能科室检查电子病历记录 及问题整改记录。【跟踪核算】从职能部门对电子病 历检查的记录中，追踪文字解决软 件编辑病历文档所提出整改措施 的贯彻情况。医务部病案科）2.非相关专业的人员应不高 于 2 0%。4.27. 1.2 制定病案管 理、使用等 方面的制 度、规范、 流程等执行 文献。并对 相关人员进 行培训与教 育。（牵头科 室：医务部 病案科）C 1A.有病案工作制度和人 员岗位职责。2.有病案工作流程。a 3 .工作 人员知晓本岗
20、位职责和履职规 定,熟悉病案管理的相关法律、 法规和规章。C- 1 . （1）病案室工作人员职 责。（2）病案工作制度及规 范。C-2.病历上交流程。C3.相关培训资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1A 医院制定的病案科室工作制度、规 范、工作流程。2.医院制定的病案科室各岗位工作 职责。2 .相关培训资料医务部【B】符合C 并L有人员培训的规加队有 参与病案专业继续教育的记 录。43 .病案科（室）对制度和 流程贯彻情况进行检查，对存 在问题与缺陷有改善措施B-1.病案室人员培训规划a B2.培训及学习记录（法律 法规、本岗位职责）B-3.病案室对制度和流程贯 彻情况检查记录。【访谈调查】
21、询问2名工作人员， 了解其对本岗位职能和相关法律、 法规知识的知晓度，知晓率10 0%。a【现场核查】A1 .核查病案 科室对制度和流程的贯彻情况进行 检查的状况。2.核查继续教育手册记录。科教部【A】符合,并病案 管理人员均接受规范培训1,并 有记录。2 .职能部门有监管，对改善措 施进行追踪与成效评价。AT.病案室人员培训规划及 学习记录A-2.教育培训部门检查记录 及问题追踪评估记录。【跟踪核查】从职能部门及医院教 育培训管理部门的检查记录中抽取 对科室检查中发现的问题，追踪是 否提出相应的整改措施、对整改成 效的追踪评估记录。科教部4. 2 7. 2为每一位在门诊、急诊、住院患者书与符
22、合病历书与基本规范规定的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4. 27. 2. 1 按规定为门 诊、急诊、 住院患者写 书病历记 录。（牵头科室： 医务部病案 科）CL医师要按照规范书写门诊、 急诊、住院患者病历。a2 .保 存每一位来院就诊患者的基本 信息。.住院患者的姓名索 引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目涉及：姓名、性别、出 生日期（或年龄）。应尽也许使 用二代身份证采集身份证号、 住址甚至照片信息。还应当涉 及联系人、电话、住院科室等 具体信息。C-1.病历书与基本规范C-2.病案信息记录查询C-3.职能部门对门诊病历书 写质量检查记录。【查阅资料】（时限为1个年度）
23、查看医院制定的病案书写基本 规范。2A.从医院信息系统中能查 到每一位来医院就诊的患者的基 本信息。3.职能部门的检查记录。（此项结 合4. 5.7. 3考核”医务部、门诊部、网 络中心【B】符合并L每一位医师知晓有关病历书 写的规定。2,质量管理相关部门、病案科 以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查，对存在问题与 缺陷提出整改措施。B1病历书写基本规范培训 签到表及培训记录B-2 202。3 2 0 23年门诊病历检查情况及整改措施【访谈调查】询问2名医师，了解 对病历书写相关规定的知晓度，知 晓率1 0 0 %。A【现场核查】核 查质量管理相关部门、病案科以及 临床各科对病历书写规范进
24、行监 督检查的资料。医务部、门诊部、科 教部【A】符合B, 并职能部门对病历书写质量整改 措施进行追踪与成效评价,连 续改善病历质量。（1） 2023-2023年门诊病历检 查情况（2）东风公司总医院门诊病 历质量考核表【跟踪核算】从职能部门对病历书 写质量的检查记录中，追踪检查所 发现的问题及所提出整改措施的 贯彻情况。医务部、门诊部4. 27. 2 . 2 为每一位门 诊、急诊患 者建立就诊 记录或急诊 留观病历。（牵头科 室:医务部 病案科）C U.对门、急诊患者至 少保存涉及患者姓名、就诊日 期、科别等基本信息。2A.为急 诊留观患者建立留观病历。3A 急诊病房的病历按照住院病历 规定
25、执行。4.建立医师工作站，有处方及 检查化验报告等查询功能。C-1 （ 1 ）门诊日记 （2）门急诊患者急诊、留观、ICU规定及相关规定 C-2急诊科留观病历登记本 C 3门急诊病历检查记录 C-4门诊医师工作站相关资 料【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的各类门诊、急诊患 者就诊、留观、急诊住院（ICU）记 录的规范规定与评价标准。2A职 能部门的检查记录。医务部、门诊部、网 络中心【B】符合，并质量管理相关部门、病案科以 及临床各科对病历书写规范进 行监督检查，对存在问题与缺 陷提出整改措施。门急诊病历检查记录及门诊 科室病案质量整改书【现场核查】抽查急诊留观病历、 急诊病房（IC
26、U）病历个5份，按 照湖北省病历书写规范的规定， 鉴定甲级病案率2 9 0%。医务部、门诊部【A】符合“ B ”，并总职能部 门要对病历质量整改措施进行 追踪与成效评价，连续改善病 历质量。（1） 20232 0 23年门急诊病 历检查情况（2）2023- 2 0 2 3年东风公 司总医院门急诊病历质量考 核表【跟踪核算】从职能部门对门急诊 病历质量的检查记录中，追踪检查 所发现的的问题及所提出的整改 措施的贯彻情况。医务部、门诊部4.27. 2. 3 为每一位住 院患者建立 并保存病 案。（牵头科室： 医务部病案 科）C 14每一位住院患者有姓 名索引系统，内容至少涉及姓 名、性别、出生日期
27、（或年龄）、 身份证号。A 2 .有唯一辨认病 案资料的病案号。3A有为患者 及时调取病案具体时间规定， 保证患者就诊时对所需病案的 可及性。CT病案信息记录查询02东风公司总医院病历质量 管理规定，明的确行唯一辨认 病案资料的病案号。C-3 （1）病历（案）管理规 定（2）借阅病历登记本【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的住院病历质量监控 管理规定，明确规定实行唯一辨认 病案资料的病案号。2A.病案科室 的相关服务措施。医务部、网络中心、 信息科4. 27. 2. 4住 院病案首页 应有主管医 师签字，应 列出患者所 有与本次诊 疗相关的诊 断与手术、B符合“C”，并1 .通过一个
28、病案的编号可获 得所有的相关历史诊疗记录。a 2 .保证病案的完整性、连续 性。3.职能部门对病案保存与使用 情况进行检查，对存在的问题 与缺陷提出整改措施。B-1. 2病案信息记录查询B-3病案保存及使用情况记 录【现场核查】A 1.运用医院信息系 统病案管理模块,随机抽取50份连 号病历，编号为一人一号，无空号、 错号、重号现象。24按姓名索引 和病案号查找病历，能在15分钟 内获得病历。A【调查访谈】询问 10名医师，了解对病案科室所提供 服务的满意度，满意率100%。医务部、网络中心、 信息科A符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措 施进行追踪与成效评价，连续 改善病历质量。病历质量
29、检查记录及问题整 改追踪【跟踪核算】从职能部门对住院病 历质量的检查记录中，跟踪检查所 发现的问题及所提出的整改措施 贯彻情况。医务部C1 .病案首页上,各级医师签字 符合病案首页填写相关规定， 体现三级医师负责制。2 .病案首页诊断填写完整， 重要诊断的对的率达成100%。C- 1. 2 0 23年卫生部病案 首页填写说明2.三级医师查房制度aC 一 21 .病案首页填写准确性登记 表2 .总医院病案首页【查阅资料】（时限为1个年度） a 1 .查看职能科室的检查记录与 检查情况通报。a 2 .病案科室每月 对病案首页填写准确性的登记表。【现场核查】随机抽取50份纸质 病历,查看并记录首页三
30、级医师署 名符合率、诊断填写完整率、重要 诊断的对的率，均为100%o医务部、临床各科室操作名称。 （牵头科 室:医务部 病案科）B符合“C”，并1电病案首 页中的疾病诊断顺序、重要诊 断与重要手术、操作选择应符 合卫生部与国际疾病分类规定 规定。2A.病案首页中的诊断在 病程、检查化验报告中获得支 持依据。.病历中各种手术 与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反映、病程记录或 检查化验报告所获得的诊断应 规范地填写在病案首页中，无 漏掉。4 ,有临床科室自查及主管职 能部门督查,有整改措施。B-1 2023年卫生部病案首页 填写说明B-2.病历书写基本规范 B-3.东风公司总医院病案 B-
31、 4 .（1）临床科室病历检查记录 本（2）职能科室病案质量检查整 改反馈【跟踪核算】从临床科室的自查记 录、质控员检查记录和职能部门的 检查记录中，抽查检查所发现问题 需要整改的住院病历（10份），核 查是否按规定整改。医务部、临床各科室【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施贯彻情况 进行追踪与评价，监管与连续 改善有成效。病历质量问题整改措施及效 果。【跟踪核算】职能部门提供病例说 明，各科室对住院病历质量检查中 发现的问题高度重视，采用了相应 的整改措施,有连续改善的效果。医务部04.27. 2.5病程记录 及时、完整、 准确,符合 卫生部病 历书写基本C1.病程记录及时、完整、准确，
32、 符合病历书写基本规范。2A. 相关人员知晓岗位职责。C 11、2023年病案甲级率.2、病案质量检查问题反馈表3、出院病历质量考核表C-2A各级、各岗人员岗位职 责【查阅资料】（时限为1个年度） 查看病案科室对评审周期内各年 度的病历质量检查资料进行记录 分析的资料。医务部、临床各科室规范。（牵头科 室:医务部 病案科）B符合“C”，并1电病程记 录根据病情观测、查房情况结 合检查结果有分析、有判断， 体现医疗组三级医师的诊断思 绪和解决方案。a2.临床科室 对本科室医师书写的病程记录 进行评价，促进提高病程记录 质量。B 1抽取在架病历检查10 份符合病历书写基本规 范。B-2科室病案质量
33、自查记录 本。【现场核查】随机抽取10份在架 住院病历（随机抽取不限科室）核 查病程记录是否符合国家省级卫 生行政部门制定的病历书写规范 的规定，合格率9 5虬a【访谈调 查】询问2名临床医师，了解其对 病程记录规范的知晓度，知晓率1 0 0%o临床各科室A符合“B”，并连续改善有成效,病历质量不 断提高。2 0 2 3年临床各科住院病历 书写质量检查记录及评价本【跟踪抽查】抽查2个病区，追踪 临床科室质控员对病历书写平时 检查、质控的情况,评价科室病历 质量检查、评价措施是否贯彻。临床各科室4. 2 7.2.6 保持病案的 可获得性。（牵头科 室:医务部 病案科）C1 .保持病案的可获得性。
34、Ml） 有方法（如病案示踪系统）控制 每份病案的去向，2（a）病案假 如没有其他替代品，如:影像、 缩影，病案则不能打包存放或 远距离存放（委托存放）。2 .有3年病案存放的发展空 间。3 ,对未归的病案有催还的实际 记录。4 .对病案使用期限和使用范围 有明确的规定。*5.患者出院 后，住院病历在 7个工作日C-l 1a.借阅病历登记本2.东风公司总医院病历（案） 管理规定（回收、核对、入库、 评价）aC-2 .病案库管理规 定。3 .病历催还记录。 C-4.东风公司总医院病历（案）管理规定C -5.病案回归检查记录【查阅资料】（时限为1个年度） 医院制定的病案报送、核对、 校正、评价等环节
35、的规范。2 .病案科室对违反规定情形的通 报。3 .职能部门的检查记录。病案科、临床各科之内回归病案科达290%。B符合“C”，并1 .患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达2 9 0%02 .病案科与职能部门对患者出 院后病历未能及时回归病案科 的科室进行追踪、分析、改善 管理，保障回归率。B- 1现场抽取住院号50个提取 病历B-2病案室病历回归登记本【现场核查】随机抽取已办毕出院 手续23天5天的住院号（50 个），从病案室提取病历，可现场 提交率29 0虬病案科、临床各科A符合“B”，并1 .患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科 达295%,在7个工作日内同 归病
36、案科100%o2 .病案管理有序，去向明确， 保持病案的可获得性。A-1现场抽取住院号50个 提取病历A-2.病历（案）借阅登记本【现场核查】14随机 抽取已办毕 出院手续22天V4天的住院号 （5 0个），从病案室提取病历，可 现场提交率100%。2.从病历借阅登记本,追踪办理借 出手续病历的去向（10份），并核 算是否在借出人员处。病案室、临床各科4 . 27. 3加强安全管理，保护病案及信息的安全。4. 2 7.3. 1 医院有保护 病案及信息 安全的相关 制度,有应 急预案。（牵头科室： 医务部病案C1.有保护病案及信息安全的相 关制度和应急预案。2.病案库有防盗、防尘、防湿、 防蛀、
37、防高温措施。为配置相 应的消防器材.，消防安全符合 规范。C1L东风公司总医院病历（案） 及信息安全相关制度及应急 预案。C-2病案库防火、防盗、防 尘、防湿、防蛀、防高温措施。 aC-3病案库消防器材位置图 及消防器材配置清单。【查阅资料】（时限为1个年度）1应 查看医院制定的保护病案及信息 安全相关制度。2.配置消防器材的位置示意图。闷.医院制定的应急预案。a4 .职能 部门的检查记录。保卫科、网络中心科）【B】符合“C”，并1A病案 科工作人员知晓应急预案及处 置流程。42.指定专人负责安 全管理。3A.科室定期进行安 全检查，对存在问题和缺陷及 时改善。BT.东风公司总医院病历 （案）
38、及信息安全相关制度及 应急预案。B2病案库防火、防盗、防 尘、防湿、防蛀、防高温措施。 aB-3.病案库安全记录。【现场核查】1处核查病案库设施 （含消防设施）是否符合规定。2.核查病案库有防盗、防尘、防 潮、防高温、防蛀措施是否达成了 规定规定。a【访谈调查】询问1 名工作人员，了解其相应应急预案 和解决流程的知晓度，知晓率1 0 0%o保卫科、网络中心A符合“B” 并 职能部门定期对病案科的安全 管理进行检查指导，及时消除 隐患，保障安全。保卫科对病案库检查记录。【跟踪核算】从职能部门对病案库 安全设施检查的记录中，追踪所提 出的需要整改措施的贯彻情况。保卫科4. 27. 4有病历书写质量
39、的评估机制，定期提供质量评估报告。4.27.4. 1 有病历书 写基本规 范的实行 文献,发至 每一位医 师。（牵头科室： 医务部病案 科）C1 .有病历书写基本规范 的实行文献,发至每一位医师。2 .病历书与作为临床医师“二 基”训练重要内容之一。3A.病 历书写作为医师岗前培训的重 要内容之一。4 .有病历书写的相关培训与训 练计划。C 1病历书与基本规范K 2 病历书写培训资料及病历书 写基本规范课件。C 3医师岗前培训记录、课 件。C4病历书写培训计划。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看医院制定的病历书写基 本规范的实行文献。2 .相关培训资料。a【访谈调查】 询问2名医师，了解其对病历书 写基本规范相关内容的知晓度， 知晓率1 00%。科教部、医务部B符合“C”，并语实行培 训与训练的完整记录、考核资 料。（1）我院培训记录及签到表 M2）病历书写基本规范课件 （3）病程记录培训考核表【现场核查】核查实行培训与训练 考核资料,全院在岗医师参训率2 95 %；培训合格率洲合。科教部、医务部