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1、吊装安全作业票编号:作业申请单位作业单位作业申请时间年月时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（t）及作业级 别风险辨识结果作业实施时间自年月时分至年月时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状 复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业， 已编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对 设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行 吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4己对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机
2、具进行检杳, 安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为铺点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批 准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装铺点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用1吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装 机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内尤架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作、也，环境风力满足作也安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月时分所在单位意见签字：年月时分审核部门意见签字：年月时分审批部门意见签字：年月时分完工验收签字：年月时分