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1、2023年医院感染管理工作计划医院感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分， 医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗 质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将 迈入新的一年，院感科按照医院感染法律、法规和规范等，以医院 感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加 强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻 性、时效性等，结合我院实际，制定2023年度工作计划如下：一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率1、充分发挥医院感染管理三级体系作用，特别是临床质控小组 成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感
2、染 病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜 绝医院感染暴发事件的发生。2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院感染管理委员 会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。 督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医 院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识(1)专职人员参与教育与培训1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。2、参加国家级或省级学术年会交流学习新动态。3、参与其他会议交流学习与经验探讨。(2)针对性的对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人 员及院感质控员进行
3、院感风险防控知识培训，消除隐患，杜绝医院；发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到医院病例及时 上报及减少漏报；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、 换药及无菌操作等。(3)全院各类人群院感知识培训及考核加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训, 以在科室发挥督导和引领作用。要求科内每月组织院感培训，并有 考核、笔记。对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤等采 取全员集中讲座、针对性专题培训、下发资料、知识问卷等医院与 科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时 考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作 中，使培训教育的过程更自然，更
4、易于接受。三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生1、1、Ki乏院感染发病例监测:临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生,员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生,出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。定期下科室了解情况，抽查病历进行， 督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行 分析汇总，及时向院子及主管院长汇报。2、目标性监测:（一）I类切口监测。根据国家相关要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期为2023年全年度。每月收集资料， 定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小 结、
5、反馈。（二）ICU目标性监测。继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病 人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、 反馈，针对问题提出措施并指导实施。（三）环境卫生学监测。根据卫生部医院感染监测规范、医 院空气净化管理规范要求，每月对感染高风险部门进行环境卫生 学监测，普通临床科室每季度一次。按规范要求对灭菌器进行监测, 每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。遇医院感染暴发怀疑 与空气污染有关时随时进行监测。对不合格者，科室制定整改措施, 并进行复检，直至合格。（四）多重耐药菌监测。为了加强多重耐药菌的医院感染管理,有
6、效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌目标 性监测，从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必 采，及时做细菌培养，及时发现、早起诊断多重耐药菌感染患者和 定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌要及时向检 出耐药菌的临床科室、院感科报告。院感科及时到细菌室了解细菌 培养阳性结果，指导督促相关科室多重耐药医院感染的预防控制措 施的措施。院感科结合细菌室每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况，并以通报形式下发科室。（五）现患率调查。拟定于本年度10月份对全院所有住院病人 进行现患率调查，由院感科主持，全院临床科室共同参与，规定统 一时间，制定统一表格，按照统一标准
7、进行全院住院患者医院感染 现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。 从而掌握全院及不用科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、 高发部位，对高发科室和部位查找危险因素，制定和采取预防控制 措施。调查结束后，对调查资料进行汇总、分析、反馈。（六）细菌耐药性监测。每季度对送检标本中检出的病原微生物进行统计，并剔除相关病例，统计分析排在前十位的细菌名称及 其耐药性情况。通过监测及时掌握重要耐药细菌的变化，科室分布 及其影响因素，为指导临床抗生素合理应用和医院感染的预防控制 管理提供科学依据。四、加强质控检查，认真落实医院感染监控措施根据医院感染管理考核标准的要求，每月采取量化考核方
8、法，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁消毒灭菌与隔离、 无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导；将医院感染管理信息及 时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。五、加强手卫生管理根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训 及宣传，完善手卫生设施，在手术室规范外科手消毒方法和流程， 通过对重点部门手卫生依从性的检查和督导，提高医务人员手卫生意识和依从性。六、加强重点部门、重点项目的医院感染管理1、加强消毒供应室工作的监督，规范医院器械、器具和物品的 清洗消毒工作，按照标准要求开展各项监测工作，保障各种器械物 品的清洗消毒灭菌质量，确保医疗安全。2、重症医学科医院感染管理重症医
9、学科继续开展医院感染目标 性监测，通过对多重耐药菌感染、血管导管相关血流感染、呼吸机 相关肺炎感染、泌尿道插管相关泌尿道感染等重点项目进行监测和 管理，规范ICU环境、物品清洁消毒和各项医院感染预防措施的落 实。3、加强手术室、产房、ICU、口腔科、感染科等重点部门的医 院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干 预措施，降低医院感染发生的危险。七、规范消毒药械、一次性医疗用品的管理加强医院外来器械的管理，每月对外来器械进行检查，包括清 洗、包装和灭菌，以保证灭菌质量合格，每季度对一次性医疗用品、 消毒药械的使用及证件进行检查。八、严格医疗废物管理1、继续加强对医疗废物的管理，
10、按照医疗废物管理条例要 求进行医疗废物的规范处置。本年度重点加强医疗废物收集封口、 暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促 科室医疗废物的收集、分类、转运、标识清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。2、对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和 国家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。九、配合做好抗菌药物管理积极参与抗菌药物的合理应用管理，在医务科的组织下，联合 临床药师、抗生素合理使用管理小组成员，对抗菌药物的分级使用、 围手术期抗菌药物预防性使用等方面进行调查、干预，规范抗菌药 物的临床应用，每月统计全院抗生素使用情况，并以院
11、感通讯形式 通报各相关科室。十、继续加强医务人员的职业防护1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指 导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职 业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及 标准防护知晓率295%,提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急 处理能力。2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。十一、认真贯彻新的中华人民共和国传染病防治法完善传染病网络直报管理工作，不仅每日查看并收集传染病报告卡进行网络直报、同时坚持节假日及周末到各部门收集传染病报告卡进行网络直报，规范结核病、艾滋病转诊上报等管理工作。院感科2023年1月28日