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村级卫生室基本情况调查表（一）填报单位：乡镇（场、区）填报人:填报人:调查人:填报时间：X年 月日序 号村卫生室 名称服务 人口 数村卫生室人员基本情况社会保障村医姓 名性 别年 龄身份证号政 治 面 貌学 历毕业院校 时间及专业职 称执业资格医疗保险养老保险执业 助理 医师执 业 医 师乡村 执业 医师执 业 护 土新 农 合职 工 医 保居 民 医 保新 农 保职 工 养 老其他合 计附件4：乾元县村级卫生室基本情况调查表（二）填报单位：乡镇（场、区）填报人:调查人:填报时间：X年 月日序 号村卫生室 名称房 屋医疗设备备 注面积（m2）总造价（千元）房屋所有权品名台 件金 额来源小计业务用房小计上级投入村级 投入自筹村委会个 人卫生院其 他自 购上级 配备合计附件5:乾元县村级卫生室基本情况调查表（三）填报单位：乡镇（场、区）单位：元序 号村卫生室 名称年 度收入情况支出情况收 支 结 余药品采购及加成情况合 计财政 补助 收入医 疗 收 入药品收入其 他 收 入合 计人员支出药品支出其他 支出中药西药综 合 加 成 率 （% ）小 计中 药西 药人 数金 额小 计其中： 药品赛采 购 金 额品 规加 成 率采 购 金 额品规加 成 率合计填报人:调查人:填报时间：X年 月日