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1、神经外科脑血管性疾病治疗技术操作规范第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术第三节纵裂入路动脉瘤夹闭术第四节颛下入路动脉瘤夹闭术第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节颈内动脉分期结扎术第七节 脑皮质动静脉畸形第八节脑深部动静脉畸形第九节硬脑膜动静脉畸形第十节海绵状血管瘤畸形第十一节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术（颍叶入路为例）二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术3 .皮下充分止血，将胸锁乳突肌整体向后方牵拉，钝性分离深筋膜，暴露颈 部血管。4 .先确认颈总动脉，打开动脉鞘膜，向远端继续暴露颈总动脉分叉，外侧为 颈内动脉。5 .确认颈内动脉
2、无误，完全剥离动脉鞘膜，上分期结扎夹之前应记住完全夹 闭所需的转数。6 .逐层缝合皮下组织及皮肤。7 .术后57d,每日均匀旋转结扎夹，直至完全夹闭。8 .观察2s3d,待病情平稳，沿原切口切开，暴露已经完全夹闭的颈内动脉。9 .于结扎夹血管近端及远端各穿过两道丝线，并轻打第一结。取下结扎夹, 完全打紧远近端结扎线。10 .严密缝合各层组织。【注意事项】术后应逐渐夹紧颈内动脉，如病人出现缺血表现应及时松解。【手术后并发症】11 局部感染。12 脑梗死。第七节脑皮质动静脉畸形【适应证】1 .中、小型或部分大型脑皮质动静脉畸形。2 .血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑皮质动静脉畸形。3 .脑皮
3、质动静脉畸形合并脑内血肿。【禁忌证】1 .位于语言区、运动区等重要区域的脑皮质动静脉畸形应慎重考虑。2 .全身情况差，不能耐受手术者。【术前准备】1 .复习影像学资料，(1)CT扫描：判断颅内出血的位置、大小、脑室大小及有无脑水肿、脑积水。(2)MRI扫描：提供三维解剖关系及神经导航资料，了解病灶本身及其周围组 织情况，测量病变体积大小，设计头皮切口、骨瓣位置及判断病变与脑室关系。(3)脑血管造影，判断动静脉畸形血管巢位置及供血动脉、引流静脉的走行、 数目、位置、血液流速。三维血管造影能更准确、全面地评价动静脉畸形。对于 栓塞后的动静脉畸形，可确认残留的主要供血动脉及侧支血管，判断血流情况,
4、为切除动静脉畸形提供帮助。2 .对于采取联合治疗的病例行术时血管内栓塞。3 .相关危险因索评估。4 .维持抗癫痫药物治疗。5 .术前30min静脉滴注抗生素。6 .术前30min静脉滴注地塞米松10mg或甲泼尼龙。7 .颅骨钻孔时静脉滴注20%甘露醇(lg/kg)o【操作方法及程序】L根据病变部位及体积确定相应手术入路，病人体位及头皮切口。2,骨瓣设计必须大于相应动静脉畸形所需。因皮质动静脉畸形所有供血动 脉须切除至正常为止，畸形血管巢不宜牵拉，引流静脉常较粗大异常，不宜损伤 且须保留至动静脉畸形主要供血动脉切除完毕后切断。3 .避免损伤硬脑膜及其上静脉，因动静脉畸形引流静脉常与硬脑膜粘连或引
5、 流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时，锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。4 .根据动静脉畸形的大小确定皮质切开的范围，应用神经导航或超声波帮助 确定皮质动静脉畸形的位置。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝，必要时 可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。对粗大的供血动脉宜在阻断血流后电凝。 尽量游离一段血管校度后，再电凝。分离动静脉畸形时，应尽可能沿其边缘游离， 避免进入动静脉畸形内。棉条保护分离界面正常侧脑组织，脑压板牵拉病变侧, 尽量少用脑压板，多以棉条替代。分离深部的动静脉畸形时，一处止血彻底后, 再分离另一处。5 .对于巨大脑动静脉畸形(直径6cm),可行术前或术中栓塞。术中栓塞时 应临时阻
6、断主要供血动脉+于动脉远端(畸形巢侧)注射栓塞剂观察 畸形血管巢是否固化。6 .脑动静脉畸形多累及脑室，当脑室开放后，及时于开口处放置棉片，防止 血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉，勿早期切断 引流静脉。7 .当供血动脉切断，动静脉畸形分离完整后，再处理引流静脉。先临时阻断 引流静脉，确认动静脉畸形无供血后，再电凝切断。对于异常粗大引流静脉，电 凝效果不满意时，可用动脉瘤夹夹闭。8 .动静脉畸形切除后，手术创面彻底止血，就贴覆止血纱布或止血纤维，脑 室开口处放置相对较大面积明胶海绵或止血纱布，但不要置于脑室内，防止造成 梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大，脑
7、室置管外引流。9 .将病人血压升至略高于病人入室血压，观察创面有无出血。如有，可能仍 有残存畸形血管，特征为静脉由蓝色变为红色，扩大切除范围，直至彻底切除为 止。10 .对于分布范围较大或散在的动静脉畸形，如有条件，可行术中脑血管造 影。缝合硬腋膜前，创面覆盖纱布，确保保护好伤口，行术中脑血管造影检查， 阅片后，辨认有无畸形血管残存，如有再彻底切除。11 .有条件时可用术中血液回收装置，减少异体血输入。12 .术后24- 48h要将收缩压控制在16. Ok Pa ( 120mmHg)以下，预防灌注 压突破综合征的发生、术后24 h预防性应用抗生素。术后可用糖皮质激素缓解 脑水肿、地塞米松10
8、2 0mg/d或甲泼尼龙8 0-1 20 mg，每12小时1次， 应用1周，如脑水肿严重，可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3s6个月， 如有癫痫病史须延长。【注意事项】1 .骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围。2 .勿过早切断引流静脉。3 .应尽可能沿动静脉畸形边缘分离，避免进入动静脉畸形内部。4 .注意深部脉络膜及室管膜供血动脉。5 .切除动静脉畸形后升高血压，帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残留。6 .发现有畸形血管残留，适当扩大手术范围，直至切除彻底。7 .术后24s48h控制血压。【手术后并发症】1 .术中切人动静脉畸形巢内或过早切断引流静脉，造成大出血。2 .术后发生正常灌注压突破综
9、合征。3 .脑动静脉畸形残留。4 .功能区损伤。5 .脑内血肿。6 .脑水肿。7 .中枢神经系统感染。8 .伤口感染。第八节脑深部动静脉畸形【适应证】1 .脑动静脉畸形部位深，累及脑室（如尾状核头部、三角区等）。2 .小脑或脑干动静脉畸形。【禁忌证】全身情况差，不能耐受手术者。【术前准备】L复习影像学资料（同脑动静脉畸形）。3 .神经导航或超声波扫描，帮助设计手术入路及术中定位。4 .其他同脑动静脉畸形术前准备。【操作方法及程序】设计手术入路原则：尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙，减少脑损伤。尽可能选择可优先处理供血动脉入路。到达病灶的路径最短。1 .眶额入路切除额叶底面动静脉畸形体位：平卧位，
10、头架固定颅骨。头转向对侧30。，下垂10。切口、开颅及硬脑膜剪开：同翼点入路。皮质切口：明确动静脉畸形边界。因动静脉畸形多局限在脑回，因此应 确定脑沟边界。(4)分离、切除动静脉畸形：确定引流静脉(通常引流至蝶顶窦和侧裂)。切开 皮质暴露畸形血管团，将其脑组织分离。小心电凝切断和A2豆纹穿支未进入 深部核团的分支。若动静脉畸形紧邻Ai和Heubner回返动脉，慎用电凝，可 用微动脉瘤夹。切除动静脉畸形后，升高血压，观察有无创面出血。2 .经胖胭体入路切除尾状核和丘脑动静脉畸形(1)体位：仰卧位，头中间位，头架固定，颈部后仰10”，手术床的头部轻微 抬高。骨瓣设计及硬脑膜剪开：要求骨瓣2/3在冠
11、状缝前，1/3在冠状缝后，骨 瓣后缘不超过冠状缝后2cm,左侧宜暴露矢状窦，右侧暴露中线右侧3cm。以矢 状窦为基底，弧形剪开硬脑膜。(3)脑室内操作，打开脑室，神经异航结合直接观察受累结构表面(尾状核或 丘脑)。沿边界阻断所有来自脉络丛或室管膜的供应支。分离动静脉畸形时，注 意保护脑室表面和正常脑组织。通常这些动静脉畸形向上向脑室引流，偶尔可通 过髓内静脉向额下部引流(尾状核病变)，并由此向侧裂或海绵窦系统引流。切除 动静脉畸形后，打通透明隔(防止单侧引流不畅)，放置脑室引流管。3 .经纵裂后方切除侧脑室三角区动静脉畸形(1)体位：仰卧，头部抬高，略屈。该入路同样适用于丘脑枕部动静脉畸形 或
12、位于顶枕叶内侧面的病灶。(2)切口：旁正中直切口，向额部和枕部延长数厘米。暴露充分。(3)皮质切开：必须首先切开肺胭体压部，才能到达丘脑后部。可用立体定 向引导达枕角内侧病灶。分离和切除技巧同上。术后处理：术后24 48h,收缩压维持在16.0 k Pa( 120 mm Hg)以下。 如脑室打开范围较大或有损伤，激素应缓慢减量至停用。如脑室积血多，适当脑 室外引流。【注意事项】同“脑动静脉畸形”【手术后并发症】1 .脑梗死。2 .无菌性脑膜炎。3 .脑积水。4 .切口感染。5 .脑内血肿。第九节硬脑膜动静脉畸形【适应证】1 .顽固性疼痛或杂音使患者丧失工作、生活能力。2 .反向皮质静脉回流。3
13、 .颅内出血表现。4 .栓寒后仍有病灶残留者。5 .根据部位确定手术指征的强弱顺序依次为：前颅底、小脑幕游离缘、横窦。【禁忌证】L脑膜动静脉屡(海绵窦型)首选非手术治疗。6 .单纯表现为杂音常可通过非手术方法缓解。【术前准备】1 .复习影像学资料。(1)CT扫描：如有血肿，有助于定位出血部位。(2)MRI扫描：T2像可确认与静脉高压有关的水肿。磁共振动脉成像(MRA) 或磁共振静脉成像(MRV)可显示血管巢，评价相关静脉窦阻塞情况。(3)脑血管造影：颈外动脉造影对确定澳口很重要，但对由天幕内侧分支供 应者无效(通常由颈内动脉系统供血)。颈内动脉造影可评价血流通过时间，寻找 其他病灶，其静脉期有
14、助于判断静脉窦通畅情况。超选择造影通常作为栓塞治疗 的一部分，可了解血管巢情况，同时作为辅助治疗方法，可减少供血。2.评价病人手术风险。【操作方法及程序】1 .体位、切口根据病变位置确定。(1)病变在横窦，U形皮瓣，以病灶为中心。(2)病变在小脑幕切迹：撅下区弧形切口，切口范围根据病灶位置，可在Labbe静脉之前或之后。(3)病变在额底：翼点入路，额撅骨瓣。2 .剪开硬脑膜，结扎皮质引流静脉。(1)病变在横窦：悬吊硬脑膜以防止硬脑膜外血肿。以静脉窦为底做两个弧 形切口。电凝切断进入病变区的所有硬脑膜动脉。边电凝边从小脑幕上切除病变 的静脉窦。(2)病变在小脑幕切迹和额底：确认并夹闭畸形血管皮质
15、引流静脉，单纯夹 闭可使患者达到功能治愈。如有可能，电灼周围硬脑膜。3.1. 除和电凝残留硬脑膜脑膜动静脉瘦的瘦口完全闭塞后脑膜上侧支是 静脉回流的惟一途径。分离侧支并电灼累及的硬脑膜，完全闭塞的静脉窦有时可 切除。【注意事项】1术后24s48h,收缩压维持在16. 0kPa(120mmHg)以下。2预防性应用抗生素。3预防性应用抗癫痫药物。【手术并发症】1 .手术中(1)出血性休克。(2)静脉梗死：只切断逆向回流皮质的桥静脉，并确认这些静脉与病变硬脑 膜有关。若有脑疝可能，应去骨瓣减压。2 .手术后(1)痛痫：应缓慢停用抗癫痫药物。(2)切口感染：表浅者用抗生素，深部可开放清创。脑内血肿：急
16、诊清除脑内血肿。第十节海绵状血管瘤畸形【适应证】有颅内出血或反复掘痫史者。【禁忌证】无症状，偶然发现者，建议观察。【术前准备】1 .复习影像学资料同“脑动静脉畸形。2 .对功能区和深部病灶，建议应用术中神经导航系统，有利于精确定位。3 .其他术前准备同“脑动静脉畸形”。【操作方法及程序】1 .手术切口、入路原则。尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙。距病灶距离尽 量短。2 .通过神经导航的精确定位设计头皮切口及骨瓣，使到达病灶皮质距离最 短。如需术中脑电监测，骨瓣要扩大。3 .循导航探针定位皮质或小脑及脑干的切口部位，切门可小f病灶直径，切 开皮质，暴露病灶，术中尽量减少对脑组织的牵拉.以低功率双极
17、电凝刀沿病灶 周边含铁血黄素带分离，其间以小棉片间隔，最后分离靠近功能区一侧。对脑干 病灶应保留病灶周围胶质增生层，以滋少对脑干的损伤。4 .海绵状血管畸形切除后，可贴覆止血纱布或止血纤维，以达到手术创面 彻底止血。5 .术后应用糖皮质激素可减轻脑水肿，如脑水肿严重，可适当延长用药时间。 抗癫痫药物应用3s6个月，如有癫痫病史须延长。【注意事项】1 .术前及术中神经导航精确定位。2 .尽量减少功能区及脑干的损伤。3 .完整切除病灶，避免残留复发。4 .应用神经导航系统，应避免脑组织移位，尽可能减少导航漂移。【手术后并发症】1 .脑干神经核团损伤。2 .功能区损伤。3 .血管瘤残留。4 .脑内血
18、肿。5 .脑水肿。6 .伤口感染。第十一节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术（颖叶入路为例）【适应证】1 .经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况 下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2 .幕上血肿量,30ml ,中线结构移位,1cm者。幕下血肿量,10m L有脑十或第四脑室受压者。3 .GCS评分V13分，病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝 早期。4 .年龄V 50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差.而手术 耐受能力较强，多主张手术治疗。5 .血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展。6 .手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状
19、逐渐加重，CT扫描确定有血 肿形成应再次手术。【禁忌证】1 .有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2 .脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。3 .病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1 .复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复 查。2 .血压严重升高的病人应适当降低血压。3 .出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。【操作方法及程序】L麻醉一般为气管内插管全身麻醉。4 .体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。 以血肿量最大层面为中心，在患者最直骨上做1个平行于外侧裂投影线的长
20、45 cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颍骨钻孔后扩大成直径为2. 5-3cm 的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。5 .血肿定位与清除在颍上问或题中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，做皮 质切口，饮l2cm,向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并 用双极电凝镜凝固出血点。手术操作应在直视下进行，利用手术显微镜的放大 及良好的照明作用，注意随时调整显微镜的角度，可提高手术效果。此时如脑组 织塌陷良好，生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置一根硅胶引 流管。术后可注入纤溶药物促使血块溶解并引流。6 .切口关闭硬脑膜严密缝合，硬脑膜外贴敷明胶海绵，分层缝合各层头皮。【注意事项】
21、1 .清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核-纹状体的分支血管并进行 电凝处理。注意保护未出血的豆纹动脉，避免电凝或阻断其主干，以免造成更广 泛的医域缺血，2 .血块与血肿腔粘连紧密时，无须勉强清除。血肿腔内侧壁临近丘脑等重要 结构，应注意保护。对于小的渗血，宜用明胶海绵及棉片压迫止血。3 .切开皮层时尽量沿脑沟分离，减少脑功能损伤。4 .如果脑组织水肿明显，需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬脑膜呈放 射状剪开至骨窗边缘。5 .血肿破人脑室可以放置脑室引流管。【手术后井发症】1 .再出血。脑出血病人多有长期高血旺动脉硬化史。术后血压升高控制困 难，易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降
22、压药物控制血压，但要避免 降压过低、过快导致脑缺血，加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于24.0 /12.7kPa (180/95mmHg)时可以采取降机措施，降压药的便用宜个体化，根据 有无其他脏冷手术后并发症选择用药，使血扭逐渐降至病人平时的基础血压或临 界高血压。2 .脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。3 .下丘脑等重要神经组织损伤。4 .切口或颅内感染。第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术【适应证】1 .首选颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤（Ml段及分叉处动脉瘤）、前交通 动脉瘤、大脑前动脉A1段动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤。2 .基底动脉顶端、中、上段动脉瘤。【禁忌证】3 .翼点入路不能
23、显露部位的动脉瘤。4 .病人身体状况差，不能耐受手术者。【术前准备】L全脑DSAo5 .剃发、备皮。6 .全麻、气管插管。7 .留置导尿。【操作方法及程序】1 .全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下隙备用（此步骤 可酌情选，必要时可开放此管以在术中降低颅内压，减轻对脑组织的牵拉）。2 .体位。（1）仰卧，手术侧肩部垫高。（2）头架固定头部，使头向对侧旋转10 60 ,颈部微后仰10。保持手 术侧飘弓位于最高点，保持颈静脉回流杨通。3 .头皮切口起自手术侧外耳道前1cm、颈弓上1cm,于发迹内向上延伸，止 于中线上方发迹前缘，注意切开头皮时勿损伤颗浅动脉主干和后支。4 .沿颗浅筋
24、膜平面钝性分离皮下组织，直至暴露帽状腱膜脂肪垫。5 .沿切口外缘切开颍浅筋膜，连同脂肪垫一起向前方翻起（使面神经额支得 到保护）。6 .于颍肌后部电凝切开，以骨膜剥离器从颈骨鳞部分离颍肌，于颍肌附着点 下0.5cm处切断（保留颍肌附着点），将颗肌向下方推离，暴露翼点正前方压迹 （关键孔）及颔弓根部。7 .颅骨关键钻孔位置在蝶骨喳下方颗骨鳞处。5 .脑脊液漏。6 .肺部感染、泌尿系统感染。7 .消化道出血。8 .心脏手术后并发症，9 .多系统器官功能不全（MSOF）。10 .压疮。二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）【适应证】参考“微骨窗开颅血肿清除术二【禁忌证】参考“微骨窗开颅血肿清除术”。
25、【术前准备】参考“微骨窗开颅血肿清除术二【操作方法及程序】1 .麻醉般为气管内插管全身麻醉。2 .体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上， 可以用头架固定头部。头皮切口可以选用额颍弧形切门（同翼点入路），或沿外 侧裂投影线的长约6cm的斜切口，或颍前部“U”形切口。颅骨一般钻4孔，骨 瓣可连同颤肌翻向下或游离骨瓣，蝶骨崎尽量向前下咬除，硬脑膜呈弧形或“十” 字形切开。3 .血肿定位与清除剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板或剥离子将额叶和颗叶轻轻 分开，显露出岛叶。在岛叶表面避开大脑中动脉分支，在无血管区用脑针穿刺, 刺入0.5 - 1cm即可到达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶
26、切开0. 5 -1cm, 用脑压板向下分开即可进入血肿腔。清除血肿要以吸引器轻柔地抽吸血肿，最好 在显微镜下进行，并用生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置硅 胶引流管。4 .切口关闭如血肿清除后脑搏动恢复，脑张力不高，可将硬脑膜严密缝合， 再分层缝合头皮各层。如脑组织水肿明显，颅内压高，特别是术前出现脑疝者,可行去骨瓣减压.【注意事项】1 .经侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉。在切开岛叶皮质时要注意保护大 脑中动脉的分支。2 .行去骨瓣减压时可将撅肌筋膜与硬脑膜瓣做减张缝合，以防脑组织从骨窗 过度膨出形成切口疝，去骨瓣减压的骨窗要足够大，一般应达到6cmX8cm以上 硬膝膜应剪到骨
27、缘。3 .其他请参考“小骨窗开颅血肿清除术”。【手术后并发症】参考“微骨窗开颅血肿清除术第十二节 颅外段颈内动脉内膜切除术【适应证】适用于颈内动脉狭窄超过原直径的50%者。病人可表现为：一过性脑缺 血(TIA)发作者；完全性脑卒中；颈部可闻及血管杂音；颈动脉超声波检查 有狭窄。有上述临床表现者，行全脑血管造影或磁共振血管造影(MRA)证实有颈 内动脉狭窄者可行此手术。双侧颈内动脉狭窄者应先做引起症状的一侧。【禁忌证】1 .脑梗死急性期。2 .造影证实颈内动脉完全阻塞。3 .合并严重的糖尿病或心、肾功能不全，不能耐受手术者。【术前准备】1 .颈动脉超声检查显示颈动脉狭窄时应行脑血管造影。2 .脑
28、血管造影应包括颈内动脉的起始部及全脑血管造影，以了解侧支循环。3 .常规行CT及MR1检查，以了解脑梗死及脑萎缩的程度。4 .可行放射性核素脑扫描，以了解脑梗死病人的脑缺血区域。5 .评价心、肺、肾功能及控制高血压。6 .做血生化检查了解电解质及血脂水平。【操作方法及程序】1 .麻醉全麻，保持血压稳定，2 .体位平卧,头转向健侧，牵拉头部充分暴露颈部，头可抬高与床面成1520 角。3 .三种切口选择(1)直切口：沿胸锁乳突肌，上至甲状软骨，下至下颉角。(2)横切口：以胸锁乳突肌为中心。(3)“S”形切口：上至乳突，向前拐向胸锁乳突肌前缘，向下至胸骨切迹 上缘1-2指。4 .暴露颈总、颈内及颈外
29、动阵注意面静脉的结扎、剪断及迷走神经的分离， 颈动脉窦处注入局部麻醉药以减少对心率及血压的影响。尽量向上暴露颈内动脉, 注意舌下神经的分离、保护。临时阻断颈总、颈内及颈外动脉，闭塞颈内动脉前 应给予5000U的肝素。甲状腺上动脉可用动脉瘤夹夹闭。此过程中应保持血压 正常或偏高。5 .插入分流管 纵行切开颈内动脉及颈总动脉，切口应暴露出动脉硬化斑块 井显示到正常颈内动脉。必要时插入分流管分流管近端先插入颈内动脉一侧，分 流管远端应插入颈总动脉。动作要轻柔，防止动脉硬化斑块脱落，必要时可先将 其取出。从插管至有血流经过分流管一般需要2s3min。6 .手术显微镜下动林硬化斑块取出及动脉内膜切除 从
30、动脉内壁一侧剥下动 脉硬化斑块，经分流管下方将其取出，颈外动脉口处的动脉斑块应该一并切除， 直至见到正常动脉内膜。缝合颈内动脉时，为了防止狭窄可取一段大隐静脉修补 颈动脉。缝合完毕前取出分流管，注意排出动脉内气泡，及依次解除颈总、颈外、 颈内动脉阻断。逐层缝合。可用30-50g鱼精蛋白(硫酸龟精蛋白)解除肝素化。【注意事项】1 .打开颈动脉鞘时进行分离，要注意刺激迷走神经引起的血压和心率的变 化。2 .颈内动脉暴露不宜过高，否则容易损伤面神经。3 .要熟悉迷走神经与周围血管的解剖关系，先找到神经起源，由上至下小心 分离，使用双极电凝可防止损伤迷走神经。迷走神经的喉上支及喉返支也要注意 保护，以
31、免造成术后声音嘶哑。4 .要保护好舌下神经，熟悉其走行，尽量减少对其的牵拉或者烧灼。5 .术后注意血压变化，及时处理高血压。6 .术后给予抗血小板凝集药物或者小剂量肝素，防止术后脑血栓形成。7 .术后2周要进行血管造影，明确颈内动脉的通畅情况。【手术后并发症】1 .术后血压升高。2 .术后脑卒中。3 .术后血肿及颈动脉缝合口破裂。4 .颈内动脉狭窄复发。8 .以硬脑膜剥离器分离骨孔周围粘连的硬脑膜，以咬骨剪咬除骨孔缘内板。9 .用铳刀弧形铳开骨瓣，蝶骨崎末端不易直接铳开，可用高速磨钻沿两骨孔 磨开，取下骨瓣时用硬脑膜剥离器分离开粘连的硬脑膜，同时电凝脑膜中动脉并 剪断之。骨瓣中部钻两微孔（用于
32、关颅时悬吊硬脑膜，骨蜡封闭骨缘的板障渗 血。10 .磨除蝶骨靖。用小双关节咬骨钳咬除蝶骨靖，用高速磨钻磨平蝶骨崎。 骨蜡封闭蝶骨崎残面以免渗血。尽量避免眼眶开放。11 .悬吊硬脑膜。用小圆针悬吊硬脑膜，或用小号微钻于骨缘钻孔34个, 以1号线悬吊硬脑膜于此微骨孔。12 .跨过外侧裂弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨崎。13 .开放腰部脊髓蛛网膜下隙引流管。根据颅内压力，缓慢引流脑脊液，或 打开侧裂池蛛网膜释放脑脊液，进一步打开交叉池蛛网膜释放脑脊液，以降低颅 内压，使动脉瘤易于暴露。如果脑压高，可以同时快速静滴20 %甘露醉250 ml 或过度换气。14 .动脉瘤夹闭原则。（1）于侧裂的额侧分离开侧裂至
33、侧裂底部，暴露第二间隙（视神经-颈内动 脉间隙），打开蛛网膜，放出脑脊液，暴露颈内动脉近端。由此入路夹闭基底动 脉顶端动脉时，术野应继续向外侧扩展，暴露第三间隙，即颈内动脉动眼神经间 隙。（2）向远端探查各段血管，直至发现动脉瘤（注：眼动脉段动脉瘤可能被 前床突遮挡，可在硬脑膜外或硬脑膜内磨除前床突，必要时开放视神经管，以充 分暴露动脉瘤瘤蒂）。分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。 充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动 脉瘤蒂部。（3）根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。（4）建议有条件的医院用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤 动脉有
34、无狭窄。（5）罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。15.关颅步骤。(1)充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑。(2)4-0线在硬脑膜中央缝吊于骨瓣中央微孔，进一步防止硬脑膜塌陷导致硬 脑膜外出血或积液，(3)骨瓣复位，以钛夹、钢丝或10号丝线固定。(4)将题肌缝合于附着点残留处。(5)分层缝合颜肌筋膜及帽状腱膜。缝合头皮。【注意事项】1 .开颅过程中注意保护面神经额支。2 .处理动脉瘤前尽可能显露载瘤动脉的近端和远端，以便阻断血流。3 .夹闭动脉瘤颈部时避免夹闭不全，或夹闭穿动脉。【手术后并发症】L面神经额支损伤。4 .颗肌萎缩。5 .血管损伤，包括侧裂
35、静脉、大脑中动脉、颈内动脉及其分支等。6 .脑神经损伤，包括视神经和动眼神经等。7 .动脉瘤术中破裂。8 .脑梗死。9 .术后血肿。10 脑血管痉挛。11 动脉瘤夹移位，动脉瘤夹闭不全。第二节眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术【适应证】前交通动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、大脑前动脉A1段动脉瘤。【禁忌证】1 .眶上入路不能显露部位的动脉瘤。2 .身体状况差，不能耐受手术者。【术前准备】复习影像学资料(DSA、CT)o【操作方法及程序】1 .动脉瘤夹闭原则抬起额叶，先沿额底向侧裂方向探查，用蛛网膜刀切开侧裂池，释放脑 脊液，降低颅内压。进一步抬起额叶，沿前颅底垂直向下方探杳至视神经，剪开蛛网膜，较 充分显
36、露视神经、颈内动脉、第一间隙(视交叉前间隙、第二间隙(视神经、颈内 动脉间隙)。(3)由近端向远端探查各段血管，直至发现动脉瘤(注：眼动脉段动脉瘤可能 被前床突遮挡，可在硬脑膜外或硬脑膜内磨除前床突，必要时开放视神经管，以 充分暴露动脉瘤瘤蒂)。分离动脉瘤时应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤 顶。充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭 动脉瘤蒂部。根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。(5)建议用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。2 .关颅步骤(1)充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋
37、膜、肌肉或以人工硬 脑膜修补。(2)骨瓣复位，以钛夹、钢丝或10号丝线固定(建议使用2枚钛夹，同时可封 闭骨孔)。(3)分层缝合肌肉、筋膜及帽状腱膜。缝合头皮。【注意事项】1 .抬起额叶时尽可能避免额叶挫伤。2 .处理动脉瘤前应显露载瘤动脉的近端和远端，以便于阻断血流。3 .夹闭动脉瘤颈部时尽可能避免夹闭不全或夹闭穿动脉。【手术后并发症】1 .血管损伤，包括颈内动脉及其分支等。2 .视神经损伤。3 .动脉瘤术中破裂出血、4 .脑梗死.5 .术后血肿。6 .血管痉挛。7 .动脉瘤夹移位，动脉瘤夹闭不全。第三节纵裂入路动脉瘤夹闭术【适应证】脑前动脉远段动脉瘤（大脑前动脉A2段、脚周动脉、月并缘动脉
38、动脉瘤）。 【禁忌证】1 .纵裂入路不能显露部位的动脉瘤。2 .身体状况差，不能耐受手术者。【术前准备】复习影像学资料（DSA、CT）o【操作方法及程序】1 .全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下隙备用（此步 骤可酌情选。为降低术中颅内压，减小对脑组织的牵拉，建议行此步骤）。2 .体位：仰卧，头中间位，3 .头架固定头部，颈部后仰约10度，头部抬高约10度。4 .头皮切口：多采用冠状单额切口。起自患侧颤弓上1.5cm.外耳道前1cm, 于发迹内弧形走向中线，丁冠状缝前2-3cm跨过中线（也可于发迹内1cm跨 过中线），止于对侧颗弓上方4cm、外耳道前1cm处，向前翻起皮瓣。5
39、.根据动脉瘤位置确定骨瓣位置（注意：此入路骨瓣不需要低至颅前窝底， 因此一般不会开放额窦），于中线纵向钻两孔（两孔间距离为3s5cm）,以两孔 连线为基底，铳刀铳开半圆形骨瓣，中线侧尽量接近上矢状窦缘。6 .弧形剪开硬脑膜，翻向中线，暴露纵裂。7 .动脉瘤夹闭原则。（1）轻轻牵拉一侧半球，逐渐扩大暴露纵裂间隙，旋转手术床获得良好视 野（注意；术野额叶有27支粗大静脉引流至上矢状窦，应尽量保护）。(2)先沿纵裂间隙垂直向下方探查，锐性分离双侧半球间蛛网膜，可电凝 切断少量细小桥静脉扩大间隙，直至胧轼体，沿跳缘动脉探查找到动脉瘤。(3)分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动
40、脉瘤瘤蒂两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。(4)根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉.(5)建议用多普勒超声监澜载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。(6)罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。8.关颅步骤。(1)充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬 脑膜修补。(2)骨瓣复位，以钺夹、钢丝或10号丝线固定(建议使用2枚钛夹，同时可 封闭骨孔)。(3)分层缝合筋膜及帽状腱膜。缝合头皮。【注意事项】基本同“翼点入路二【手术后并发症】同“脑动脉瘤夹闭术”。第四节题下入路动脉瘤夹闭术【适应证】大脑后动脉P2段动脉瘤，【禁忌证】1 .
41、颗下入路不能显露部位的动脉瘤。2 .身体状况差，不能耐受手术者。【术前准备】同“翼点入路脑动脉瘤夹闭术”。【操作方法及程序】3 .动脉瘤失闭原则(1)弧形剪开硬脑膜，翻向颜底。(2)轻柔、缓慢抬起颠叶，平行于小脑幕向下探查至小脑幕缘，可电凝并剪 断细小的桥静脉以扩大间隙，但必须保护Labbe静脉。(3)继续牵开颍底即可暴露部分大脑后动昧，此时注意保护滑车神经及脑干。沿大脑后动脉探查动脉瘤，可轻推小脑幕或电灼剪开部分小脑幕缘，从 而扩大大脑后动脉暴露范围，直至发现动脉瘤。(5)分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉 瘤瘤蒂两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭
42、动脉瘤蒂部。(6)根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。(7)建议用多普勒超声监澜载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。(8)罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。4 .关颅步骤充分止血，严密缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人 工硬脑膜修补。(2)骨瓣复位，以钛夹、钢丝或10号丝线固定(建议使用23枚钛夹，同时 可封闭骨孔)。(3)分层缝合筋膜及帽状腱膜，缝合头皮。【注意事项】同“翼点入路脑动脉痫夹闭术”。【手术后并发症】同“翼点入路脑动脉瘤夹闭术二第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术【适应证】小脑后下动脉起始段动脉瘤和椎动脉动脉瘤。【禁忌证】1 .远外侧入路不能显露部位
43、的动脉瘤。2 .身体状况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .常规开颅。2 .动脉瘤夹闭原则弧瑕剪开硬脑膜，向下外侧翻起，充分暴露小脑外侧缘。剪开枕大池蛛网膜，释放脑脊液，充分降低颅内压。(3)缓缓向中线侧牵拉小脑半球，垂直向下方探查。(4)暴露舌咽、迷走、副神经，并可见小脑后下动脉起始段匍匐于神经下方， 并向小脑腹侧中线方向走行，沿动脉探查直至发现动脉瘤。(5)小脑后下动脉起始段动脉瘤多被后组脑神经遮挡，可用神经剥离器轻轻 分开神经，然后分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤瘤蒂 两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。根据手术中情况，必要时临时陌断
44、载瘤动脉。(7)建议应用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。(8)罂粟碱溶液浸泡术野，对抗手术操作造成的血管痉挛。【注意事项】同“翼点入路脑动脉瘤夹闭术”。【手术后并发症】同“翼点入路脑动脉瘤夹闭术二第六节颈内动脉分期结扎术【适应证】无法手术夹闭的颈内动脉系统动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动 脉岩骨段动脉瘤、颈内动脉巨大或宽瘤蒂的动脉瘤。【禁忌证】术前不能耐受颈动脉压迫试验(Matas试验)者。【术前准备】1 .复习全脑DSA影像资料。2 .颈动脉压迫试验：耐受颈动脉血流阻断20min以上方可考虑手术。【操作方法及程序】1 .体位：仰卧，头偏向对侧，颈部充分后仰伸展。2 .皮肤切口 ：沿胸锁乳突肌前缘，长5s6cm,其中点平甲状软骨平面。