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1、十四、药事和药物使用管理与持续改进评价要点评审标准4o 14。1医院药剂科设络以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织.支撑材料及责任人4。 14- U 1医院设立药事管理与药物 治疗学管理组织.4。 14- U 1医院设立药事管理与药物 治疗学管理组织.医院药剂科设珞符合卫生 部二、三级综合医院药学 部门基本标准（试行）目“二级综合医院药剂科门 基本标准”的要求。（C1。按照医疗机构药事管理规定的要 求，设立药事与药物治疗管理组织，职责 明确，有相应工作制度，日常工作由药剂 科门负责。2。药剂科门负责药品管理、药学专业技 术服务和药事管理以及临床药学工
2、作。3。医务部门才曰定专人负责药物治疗相 关的行政事务管理工作.B符合“C，并1 定期召开专题会议，研究药事管理工 作，每年不少于4次，有完整的相关资料。A符合“B” ，并1.有药事管理工作计划和年度工作总 结.2.能够体现药事与药物治疗管理的持 续改进。C1O药剂科的分区应当以病人为中心，坚 持统一管理及整体性原则，确保其功能与 任务的落实.2药剂科的面积、布局和流程合理，应当 能够保障其正常工作开展的需要：符合卫 生部二、二级综合医院药学部门基本标 准（试行）中“二级综合医院药剂科门 基本标准”中相关条款的要求.麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【A】符合“B”，并开展医院制剂工作 应配
3、备与相适应的设备与设施，并获得药 品监督管理部门的批准文件。2。药学专 业技术人员数量不得少于医院卫生专业 技术人员总数的8%。2。药学专业技术人员参加毕业后规范化 培训和继续医学教育，符合相关规定。3。药剂科门负责人具有本科及药学中级 及以上技术职务任职资格。1、成立医院药事管理与药物治疗学委员 会及若干相关的药事管理小组文件；（毕 世文调度张发宗）2、医院药事管理与药物治疗学委员会职 责；（毕世文）3、医院药事管理与药物治疗学委员会工 作制度；（毕世文）4、医院药学部组织管理：（毕世文）5、药学部工作职责；（毕世文）6、药堂海切有制鹿（虫叶5 ）1、药事管理与药物治疗学委员会专题会 议内容
4、纪要、出席人员签到表、课件、将 话稿、图片、资料等：（毕世文调度）2、医务部职责（陈长力）3、药学部职责（毕世文）1、2010-2012药事管理工作计划（陈长力）2、2（X）92011年度工作总结（PDCA）（毕世文）1、医院工作制度汇编（红头文件、部门 规章）（毕世文调度张发宗）2、药学部质量管理手册（操作流程）（毕 世文）3、医院药品处方集（毕世文）4、医院基本用药供应目录（毕世文）5、医院药品遴选制度（毕世文）6、抗菌药物管理相关制度（毕世文）7、生物制剂临床使用管理办法（华世文）8、高危药品临床应用管理办法（毕世文） 9、抗肿瘤药物临床使用管理办法（毕世 文）1、药事法律法规及相关制度
5、的宣传、教 育、培训、考核相关资料（毕世文）2、完善临床用药具体评价方法、有改进 措施和干预办法（毕世文）1、2、抗菌药物临床使用相关数据（毕世文） 优先使用国家基本药物管理制度（毕 世文）1、药学专业技术人员学历统计表（毕世 文李学斌）2、临床药师名单、学历证书、规范化培 训证书（毕世文）3、药学专业技术人员规范化培训和继续 医学教育证书（毕世文）4、药学部专负责人简介，学会任期证书、 本科学历证书、主任药师技术职务任职资十四、药事和药物使用管理与持续改进4 14o 5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督 机制。4O 14- 5- 1抗菌药物临床应用管理
6、 责任制.（）（C1。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人（毕世文调度办公室）：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安 排（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用 管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不问专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人（毕世文调度）：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评 价。谓京木租轩.苗药物应用林由II知行指标.法:让列人.B符合“C”，并1 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制-（毕世
7、文）2o与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（毕世文）A符合“B” ,并1 按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信 息。（毕世文）2 上报信息准确与可追踪溯源。（华世文）4o 14, 5.2建立完善抗菌药物临床 应C1 配备资质的感染专业医师-（毕世文、陈长力）2.2。设路临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员.（毕世文、陈长力） 3。对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育， 提高相关人员专业技术水平。（毕世文、陈长力）【B】符合“C”,并临床药帅在抗菌药物临床应用中发寸车作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专
8、业培训。（毕世文）（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（毕世文）（3）参与抗菌药物临床应用管理工作（毕世文）用技术支撑体系。【A】符合“B”,并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用， 获临床医师、护士好评-（毕世文、陈长力）（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支 撑作用，获临床医师、护士好评。（毕世文、陈长力）（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用,获临床医师、 护士好评。（毕世文）评审标准评价要点支撑材料及责任人4。14.5医师、药师、护士按
9、照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4o14o5o3严格落实抗菌药物分级 管理制度。C1 明确抗菌药物分级管理目录.（毕世文）2。对不问管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定（毕世文）3。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。（毕世文）【B】符合并1 明确各级医师向用抗菌药物的处方权限。（毕世文、陈长力）2。有措施保证分级管理制度的落实.（毕世文、陈长力）10【A】符合“B”,并10随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象（毕世文） 2。随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方.（毕世文）4 14- 5- 4建立抗菌药物遴选和定 期评估制度，加强抗菌药
10、 物购用管理。C1 有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。（毕 世文）2。有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量.（毕世文）3。抗菌药物品种原则上不超过35种。（毕世文）4.。向一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相问药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（毕世文）明确拓菌药物品种启动1席时兴购的程庠（生世5）B符合“C，并抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规.（华世文）（2）三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（毕世文）（3）碳青霉烯类
11、抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（毕世文）（4）氨喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规-（毕世文）（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（毕世文）A符合“B” ,并1 抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。（毕世文）2随机抽查，同通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例 次，（毕世文）4o 14- 5。 5抗菌药物临床应用相关 指标控制力度.CIo抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（毕世文）（I）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%o（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40机（4）抗菌药
12、物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。2。明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。（毕世文、 陈长力）3.1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%:（毕世文）（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产 手术除外）。B符合“C”,并1 抗菌药物品种症择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。（毕世文）2。1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过3嵌。（毕世文）A符合“B” ,并1 抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。（毕世文）2。随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能英）保 持一致（毕世
13、文）十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料及责任人4.14C5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品并有监督机制。11124.14。5- 6加强临床微生物标本检 测和细菌耐药监测.C1。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。（毕世文）2建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平米取相应应对措施.（毕世文） 3。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用刖微生物检验样本送检 率不低于40%.（毕世文）4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。（毕世文）B符合“C” ，并1 接受限制使用级抗菌药物治
14、疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检 率不低于5（成。（毕世文）2 .接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%.（毕世文）A符合“B” ,并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选 用抗菌药物-（毕世文、陈长力）4。14, 5.7严格医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物调 剂资格管理。（）C1 医师抗菌药物处方权限制度与程序。（毕世文、陈长力）2。药师抗菌药物调剂（？）资格管理制度与程序-（毕世文）3。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求-（毕世文、陈长力）B符合“C” ,并1 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知
15、识和规范化管理培训1、考核工作有记 录。（毕世文、陈长力）2。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。（毕世文、陈长力）3。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。（毕世文）A符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。（毕世文）4。14。6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并 将不良反应记录在病历之中。支撑材料及责任人4.14- 6o 1实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序.C1。有药品不良反应与药害事件监测报告 管理的制度与程序。2
16、医师、药师、护士及其他医护人员相互 配合对患者用药情况进行监测，重点监测 非预期（新发现）的、严重的药物不良反 应，并有原始记录。3o发生严重药品不良反应或药害事件， 积极进行临床救治，做好医疗记录，保存 好相关药品、物品的留样，并对事件进行 及时的调查、分析，按规定上报卫生行政 部门和药品监督管理部门。4。将患者发生的药品不良反应如实记入 痂历中1、药品不良反应监测报告制度（毕 世文）2、科室安全（不良事件）报告记录本 （毕世文）3、药品不良反应报告表（毕世文）4、主管部门医疗安全（不良）事件处理 反馈表（毕世文）B符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告 的措施。2对严重用药错误
17、报告有分析，有整改措 施.1、药品不良反应监测报告制度（毕 世文）2、药品不良反应报告表（毕世文）3、医疗安全（不良）事件处理反馈衣毕 世文）4、科室安全（不良事件）报告记录本十四、药事和药物使用管理与持续改进（毕世文、陈长力）【A】符合“B”，并建立药品不良事件 报告信息平台，与医疗安全（不良）事件 统一管理.与医疗安全（不良）事件统一管理.（毕世 文、陈长力）评审标准评价要点支撑材料及责任人4014.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果按规定报告药物不良反应，并将不 良反应记录在病历之中。4014- 6- 2有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员 可熟练执行.CIo
18、有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良 好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定（毕世文）2）,有本院的突发事件医疗救治药品目录。（毕世文）B符合“C”,并lo有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可 迅速配合临床抢救.（毕世文）2。应急药品具有可及性和质量保证。（毕世文）A符合“B” ,并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。（毕世文）401407药剂科配设临用E药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。4ol4o7.1开展以病人为中心、以合 理用药为核心的临床药 学工作.（可
19、选，县医院必选）CI。有根据医疗机构药事管理规定，至少配设名临床专职药师，有工作制度和 冈位职责。（毕世文）2。以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信 息分析作为医院药品遴选的参考-（毕世文）B符合“C”，并开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析； 并参与临床路径与单病种质控工作-（华世文）A符合“B”，并临床药师按有关规正参与临床药物治疗相关工作的时间/8少0.（毕世文）4.1408科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医
20、院药物安全性与抗菌药物 耐药性监测的结果。Clo由科主任和具备资质的人员组成的质 量与安全管理小组负责药剂科的质量和 安全管理.2定期召开质量与安全管理会议，对本部 门的质量与安全管理进行检讨，对全院的 药学质量与安全进行总结分析，每季度至 /1-）4,医院：1、科室质量与安全管理小组（毕世文、 陈长力）2、科室质量与安全管理小组职责（毕世3人、|勺、4 J Jj科室质量与安全小组工作计划（毕世 文、陈长力）B符合“C，并10对从事质量和安全管理的员工有质量 管理基本知识和基本技能培训教育。20定期向临床科室通报医院临床用药安 全监测结果，提出整改建议。1、科室质量与安全管理工作记录本（毕 世
21、文、陈长力）2、药品不良反应监测报告制度（毕世文、 陈长力）4.1408。1由科主任和具备资质的人 员组成的质量与安全管理 小组负责质量与安全管理 工作。134.14o8 2对药剂科有明确的质量与 安全控制指标，科室能开 展定期评价活动,解读评 价结果，持续改进药事管 理工作.【A】符合“B”，并运用质量管理工具 开展药事质量管理改进工作-（C11 .对药剂科门有明确的质量与安全控 制指标。2 .科室开展定期评价活动。3 .相关人员知晓本科/室/组的质量与 安全控制指标要求。科室质量与安全管理记录本（科室 评价活动记录）（毕世文）【B】符合“C”,并科室每季度对落实 质量及安全控制指标进行分析
22、、评价，结 合医院药物安全性监测的结果，提出整改 措施.科室分析报告、整体措施（毕世文）（A符合“B” ,并1.主动征求临床科室对药学工作的意 见和建议，开展外部评价。2。临床科至和患者满意度图。1、医技科室与临床科室沟通记录本 （毕世文）2、满意度调查（毕世文）14格证书等药学部人员花名册、统计表、专 业技术档案（毕世文）医院配备临床药师应符合卫生部二、 级综合医院药学部门基本标准（试行） 中“二级综合医院药剂科门基本标准” 中相关条款的要求。1、药学专业技术人员名单（毕世文）2、具有副局级以上药学专业技术职务任 职资格人员名单（毕世文）3、我院为卫生部临床药师培训基地批准 文件（是否有？）
23、4、山东大学七年制临床药师实习基地文 件。（是否有？）5、药物临床应用研究任务证明文件、 根据人员花名册，第2、3条能达到要求（比川寸、十四、药事和药物使用管理与持续改进2评审标准评价要点加强药剂管理，规范采购、储存、调剂有效控制药品质量，保障药品供应采购抗菌药物品种原则上不超过35种。支撑力材料及责任人4。 14。 2。 1经医院合理遴选的药品 有适宜的贮备。C11 有药品遴选制度，遵循“一品两规要 求，制定本医院“药品处方集”和“基本 用药供应目录”。2。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、 生物制剂及高危药品临床使用管理办法 3有药品采购供应管理制度与流程，有 固定的供药渠道，由药剂科门统
24、采购供 应.4。列入“药品处方集和“基本用药目 录”中的药品有适宜的储备，每年增减调 整药品率S5%。5 医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 6。采购抗菌药物品种原则上控制在35种 士15%。1、有药品采购供应管理制度与流程，有 固定的供药渠道，有药学部门统一采购供 应.（毕世文）2、列入药品处方集和基本用药目 录中的药品有适宜的储备，每年增减调 整药品率5% （毕世文）3、医院配置、销售、使用的制剂经过批 准.（是否有？）4、基本用药供应目录品规数:我院西 药品规数1200个,中成药品规数300个（毕 世文）B符合“C” ,并10定期检查总结药品采购供应制度的执 行情况，每年至少两次，无违
25、规采购2o定期评估药品储备情况，85$以上药品 库存周转率少于1015日，定期评估，有 分析报告和提出改进措施3。采购抗菌药物品种控制在35种 15乳1、无违规采购有药监局定期抽查报告。 （毕世文）2、自5月份开始定期评估药品储备情况， 85%以上药品库存周转率少于15日。（毕 世文）A符合“B”,并1 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2o采购抗菌药物品种V35种。药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 （毕世文）4.1402.2建立药品质量监控体系， 有效控制药品质量。C1 .由主管药师及以上人员负责药品质量 监督管理，职责明确.2 .有药品质量管理相关制度和药品质量 报告途径与流程。3
26、.有药品验收相关制度与程序，保证每个 环节药品的质量。1、成立药学部门药品质量监督管理小组， 并有相应职责（毕世文）2、药品质量监督管理制度（毕世文）3、药品质量报告途径（毕世文）4、药品入库验收制度和流程（毕世文）十四、药事和药物使用管理与持续改进B符合“C”，并lo有制度保证药品质量监控人员工作的 独立性。2。定期对药库、调剂室药品质量进行抽 检，合格率达99。8%.3 .每月对各临床科室备用药品的管理与 使用进行一次检查。4 .对药品质量抽查结果及科室备用药品 管理检查情况进行分析、总结，落实整改 措施。1、在药品质量管理组织职责上明确药品 质量监控人员工作的独立性。（毕世文） 2对药库
27、、调剂室（是否有？）药品定期 抽查有记录，合格率100% （毕世文）3、各调剂室每月对临床科室备用药品进 行检查，有记录.（是否有？）A符合“B”,并1 医院有药品质量监测网络（平台）。2。 库房发出药品质量合格率100机1、无药品质量检测网络（毕世文）2、库房发出药品质量合格率100% （毕世 文）4。 14。 2。 3有药品贮存制度，贮存药 品的场所、设施与设备符 合有关规定。Clo有药品贮存相关制度，定期对库存药 品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫 生部二、二级综合医院药学部门基本标 准（试行）中“二级综合医院药剂科门 基本标准”中相关条款的要求。3。有药品效期管
28、理相关制度与处理流程. 效期药品先进先用、近期先用，对过期、 不适用药品及时妥善处理,有控制措施和 记录.4.有段危药品目录，各环节贮存的图危药 品设置有统一警示标志。5防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服 药、注射剂分区储存.6药品名称、外观或外包装相似的药品分 开放置，并作明确标示.7o实行药品采购、贮存、供应计算机管 理，药品库存量及进出量、调剂室库存量 及使用量定期盘点、账物相符。C1-1、药品储存制度（毕世文）C1-2、 库存养护和质量检查记录（毕世文） C2-U温度控制系统（毕世文）C22、冷藏、避光、防火、防鼠、防疫 设施和措施（毕世文）C23、防虫、通风设施（华世文） C3-K设
29、置冷藏库、阴凉库、常温库（毕 世文）C3-2、化学药品、生物制品、中成药分别 储存,分类定位存放（毕世文）C33、“毒、麻、精药品、易燃易爆、 强腐蚀性等危险性药品等按有关分别设 库，单独储存（毕世文）C3-4、药库与药品存放区域远离污染区， 温湿度和照明亮度符合有关规定（毕世 文）C3-5、药品库设置验收、退药、发药等区 域有标识（毕世文）C41、药品效期管理制度与处理流程 （毕世文）C42、过期、不适用药品处理记录（毕 世文）C51、图危药品目录（毕世文）C5-2、高危药品统一警示标志（毕世文） C6-K防腐剂、外用药、消毒剂等药品与 内服药、注射剂分区储存（毕世文） C71、药品名称、外
30、观或外包装相似药 品放置规定（毕世文）C8-H药品计算机管理系统（毕世文）C8-2、药品库存量及进除量、调剂室库存 量及使用量盘点记录（毕世文）C91、药库管理制度（毕世文）C92、科室或病区备用药品管理制度（毕 卅十）【B】符合“C”，并药库管理由药学专 业人员负责，科室或病区备用药品应指定 专人管理。药库面积符合（毕世文）A符合并药品管理资料完整、 详实，有可追溯措施,如实行条形码管理。药品管理资料完整、详实、有可追溯措施 （毕世文）评审标准评价要点4。142加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应采购抗菌药物品种 原则上不超过 35 种。支撑材料及责任人4o 1
31、4o 2- 4执行“特殊管理药品”管 理的有关规定。C11。麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、 放射性药品等“特殊管理药品按照法 律法规、规章制定相应的管理制度。2。有“麻、精”药品实行三级管理和“五 专管理的制度与程序。3。有“麻、精药品实行批号管理的制度 与程序，开具的药品可溯源到患者4。有“特殊管理药品”的应急预案。1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等 “特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度（毕世文）2、“特殊管理药品”有安全设施，药库 设置有“毒。麻、精、药品专用库，配有 安全监控及自动报警设施;调剂室和各， 有防盗设施（毕世文）3、有“毒、麻、精”药品实行三级管理 和“
32、五专”管理制度与程序（毕世文）4、有“毒、麻、精”药品实行批号管理 的制度与程序，开具的药品可溯源到患者（毕世文）5、有“特殊管理药品”的应急预案（毕 世文）B符合“C”，并1。药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。、2。各相关科室有相应的“特殊管理药 品”管理制度，并严格实行。1、药品部门定期对“特殊管理药品”进 行检查、至少每月1次（毕世文）2、药学部有相应的“特殊管理药品”管 理制度并严格实行（毕世文）【A】符合“B”，并“特殊管理药品” 管理各环节措施得当，有持续改进措施， 原始记录完整.1、特殊管理药品“管理各环节措施得当， 有持续改进措施，原始记录完整（毕世 文）4。14
33、。2. 5对全院的急救等备用药 品进行有效管理，确保质 量与安全.C1。有存放于急诊科、病房（区）急救室 （车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补充流 程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药 品目录及数量清单,有专人负责管理急救 药品，并在使用后及时补充，损坏或近效1、有存放于急诊科、病房急救室、手术 室及各诊疗科室的急救等设备用药品管 理和使用的制度与领用（毕世文）2、药学部和各相关科室有急救等设备用 药目录及数量清单有专人负责管理急救 药品，井在使用后及时补充损坏或近期药 品及时报损或更换（毕世文）B符合“C ，并药剂科对急救等备 用药品管理情况定期检查，对
34、存在问题及 时整改。药学部门对急诊等设备药品管理情况定 期检查，对存在问题及时整改（毕世文）A符合“B”，并各科室备用急救等 备用药品统一储存位置、统一规范管理、 统一清单格式，保障抢救时及时获取。各科室备用急救等备用药品统一储存位 置统一管理、保障抢救时及时获取（毕世 文）4。 14。 2o 6落实药品调剂制度，遵守 药品调剂操作规程，保障 药品调剂的准确性。C1。按医疗机构药事管理规定和处 方管理办法等有关规定制定药品调剂制 度和操作规程.2。药品调剂时，认真审核处方或用药医 嘱后调剂配发药品。3有病房（区）不需要使用的药品定期办 理退药的相关规定，对退药进行有效管 理，确保质量并有记录.
35、4。为急诊科及病房应急用药，提供24小 时X7天的药学调剂服务.1、按医疗机构药事管理规定和处方管理 办法等有关规定制定药品调剂制度和操 作规程（华世文）2、药品调剂时，认真审核处方或用药医 嘱后调剂配发药品（是否有？）3、药品使用遵循先拆先用先到先用的原 则（毕世文）4、调剂作业有足够的空间与照明（是否 有？）5、有病房不需要使用的药品定期办理退 药相关规定（毕世文）6、急诊有24小时的药学调剂服务（毕世 立）4B符合“C”，并K有措施避免药品分装，如需药品分装， 应有操作规程、适当的容器，外包装有药 品名称、剂量及原包装的批号、效期和分 装日期。2。对病房（区）口服制剂药品实行单剂 量配发
36、，注射剂按日剂量发药。1、有措施避免药品分装如需药品分装， 应有操作规程、适当的容器，外包装有药 品名称、剂量及原包装的批号、效期和分 装日期.（毕世文）【A】符合“B”,并职能部门对调剂工作 督导检查、追踪评价,持续改进调剂工作。有对调剂工作督导检查、追踪评价、持续 改进调剂工作（是否有？）4o 14., 2o 7制剂的配制与使用符合 有关规定。（可选）C1 若医院配制制剂,应持有医院制剂许可 证，取得制剂批准文号,有制剂质量标 准。2。有保证制剂质量的设施、设备和管理 制度，按规定配备药学专业技术人贝。3。经省级药品监督管理部门批准后，制 剂方可在医院之间调剂使用。1、医院制剂许可证（是否
37、有？）2、省药监局制剂批准文号（是否有？）3、制剂质量标准（是否有？）4、制剂室工作制度（是否有？）5、各种制剂生产标准操作规程（是否 有？）各种制剂检验标准操作规程（是否有？）【B】符合“C”，并药学专业人员负责 制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录 及复核记录齐全。1、制剂室工作人员专业技术任职资格证 书（是否有？）2、制剂原料质量检验原始记录（是否有?）3、制剂成品质量检验原始记录（是否有?）4、市药检所对制剂原料成品的质量检验 分核报告单（是否有？）【A】符合B ，并有制剂质量改进措 施和召回制度,有原始记录。1、制剂质量持续改进措施（是否有？）2、药品召回制度（是否有？）十四、药事和
38、药物使用管理与持续改进评审标准评价要点4。14。2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35；种。支撑材料及责任人4, 14. 2。 8根据临床需要开展的肠 外营养液和危害药物等 静脉用药调配应符合规 定。（可选）C1根据临床需要开展的肠外营养液 和危害药物等静脉用药在病房（区）分散 调配的应参照静脉用药集中调配质量管 理规范和静脉用药集中调配操作规程 进行改善，有管理制度、有措施.1、静脉用药集中调配中心制度（毕世文 调度护理部）2、静脉用药集中调配操作流程（毕世文 调度护理部）B符合“C”,并1 .有卫生行政部门颁发的准予集中调配
39、的许可证或批复件.2 .由主管药师及以上人员审核处方和参 与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定 期分析、总结，能有效干预3 .处方合格率9典;二级库账物相符 率99。9%。1、肠外营养液和静脉用危害药物集中调 配与供应制度（华世文）2、工作人员岗位培训制度、计戈h培训 记录（毕世文）A符合“B”,并lo有输液质量问题和输液严重不良反应 报告相关规定。2。药剂科对临床出现的输液质量问题和 患者用输液后的严重不良反应有分析报 告、改进措施.输液质量问题和输液严重不良反应报告 制度毕世文调度护理部）4.1402。9有药品召回管理制度。C1。有药品召回管理制度与处置流程。2发现假、劣药品时，按规定及时
40、报告有 关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留 所有原始记录。3。及时追回调剂错误的药品。4 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品 导致人身损害的相关的处置预案与流程。1、药品召回制度（毕世文）2、药品安全危害事件应急预案（毕世文）3、药品召回处置流程（毕世文）4、追回调剂错误药品记录（调剂指调配 还是制剂？）5、患者服用假、劣药品或调剂（调剂指 调配还是制剂？）错误药品导致人身损害 的孙罟（华世文）【B】符合“C”,并lo对假、劣药品及时查明原因，追究相 关责任.2。对调剂错误及时分析原因，有整改措 施。调剂错误药品记录（调剂指调配还是制 剂？）【A】符合“B”，并有根据假、劣药品 和调剂错误的
41、原因分析,及时修订相关制 度，加强环节管理，保障用药安全。应建立药品管理信息系 统，与医院整体信息系统 联网运行。（可选，县医院必选）C1。有药品管理计算机软件系统，并与医 院整体信息系统联网运行。2,有信息系统联网的处方用药技术支持 软件有完善药品查询系统,方便有关人员 荏询、适时获取正确的药品信息。3。药库和调剂室有药品进、销、存、使 用等实时管理系统，实行药品定额和数量 化管理，包括药品账目和统计、处方点评 分析统计等.1、药品管理计算机软件系统（华世文）2、与医院整体信息系统联网运行（毕世 文）（B符合“C,并有适宜的合理用药 监控软件系统,能为处方审核提供技术支 持，并定期更新。合理
42、用药监控软件系统（华世文）A符合“B”，并10通过用药监控系统，对抗菌药物等实 行计算机处方权限与用药时限管理2。对改进措施落实情况有追踪评价，有 持续改进的成效。1、抗菌药物等实行计算机处方权限与用 药实现管理（毕世文）2、追踪效果评价（华世文）十四、药事和药物使用管理与持续改进6评审标准评价要点4014.3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。彳 药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和黑目相关规章制度和程序，规范处方（用 :测等行为。支撑材料及责任人4o14o3ol开展处方点评，建立药物 使用评价体系.C1 有按医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定医院处方点评制度，组
43、织健 全，责任明确，有处方点评实施细则和执 行记录。2。每月至少抽查100张门急诊处方（其 中自费处方20张）和30份出院病历进 行点评。3。有特定药物或特定疾病的药物使用情 况专项点评，每个月组织对25%的具有抗 菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱 进行点评，每名医师不少于50份处方、 医嘱。1、关于进步加强处方管理的通知（毕世 文）2、处方点评管理规范（毕世文）3、处方点评制度（毕世文）4、处方点评 实施细则5、处方评价公示制度（毕世文）6、处方调剂读管理制度（毕世文）7、抗菌药物处方专项点评制度（毕世文）8、处方点评结果及公示（毕世文）4重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内 科、肿瘤科、
44、神经科、重症医学科等临床 科室以及I类切口手术和介入治疗病例。B符合“C”，并10对不合理处方进行干预，并有记录可 查.2o定期发布处方评价指标与评价结果， 定期进行通报和超常预警。纳入医院质量1、专项药物临床应用评价（毕世文）2、处方点评简报（毕世文）3、质量考评分（毕世文）A符合“B”，并有案例证实，根据 点评结果，落实整改措施,提高合理用药。4o 14.3o2临床药物治疗执行有关法 规、规章制度，遵循相关 技术规范。C10有临床药物治疗遵循合理用药原则、 药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床 路径等相关规定与程序.2O有药师按照处方管理办法对处方 进行适宜性审核和调配发药，并根据具体 情
45、况对患者进行用药交代的制度与程序。1、临床药物治疗合理用药规定（毕世文）2、关于医师处方符合处方办理办法 相关要求的规定（毕世文）3、处方点评制度（毕世文）4、超说明书用药流程（毕世文）5、药品用量动态监测和超常规预警机制 （毕世文）6、临床药师对患者用药教育规范（毕世 文）7 ilfert 加ilrfi余 Ul央dlfc 由人钻1 E 毋;心加B符合“C”，并10有超说明书用药管理的规定与程序明 示，相关医师、药师、护士均知晓.2。临床用药监控和超常预警体系，对临 床超常用药趋势及时干预，有干预和改进 措施。1、药品超说明书使用管理规定（毕世文） 每年用药金额排序前十位名单（毕世文）【A】符合“B，并改进措施落实情况 有追踪评价，有持续改进的成效。1、药品用量动态监测和超常规预警机制 临床超常用药趋势干预和改进措施（毕世 文）4.14o3o3医师开具处方、应按照处 方管理办法的要求执行。C10有根据处方管理办法，制定本院 处方管理实施细则，对注册执业医师处方 权、医师开具处