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1、单位名称单位地址丹东市区（县、市）镇（街道）村（社区）经营范围法定代表人 （负责人）联系电话动物防疫 责任人联系电话工商营业 执照编号动物防疫条件合 格证号码及代码存栏量上年度出栏量场所选址场址：口未变动口已变动周围环境：口距本场3000米范围内有新增场所。新增场所类型以及新增场所与本场的距离米。口距本场3000米范围内无新增场所。注：新增场所是指生活饮用水源地、动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰 加工场所、动物和动物产品集贸市场、种畜禽场、动物隔离场所、动物无 害化处理场所、动物诊疗场所。内部布局原有布局是否发生变动：口未变动口已变动现有布局情况：场区周围建有围墙。口出入口消毒池。消毒池长米、
2、宽米、深米。口生产区与生活区分开，并有隔离设施。口生产区入口设置更衣消毒室。口各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫。口生产区内净道、污道分设。口各养殖栋舍间距5米以上或有隔离设施。口禽类养殖场（养殖小区）内孵化间与养殖区之间设置隔离设施。口禽类养殖场（养殖小区）内配备种蛋熏蒸消毒设施。口禽类养殖场（养殖小区）内孵化间的流程单向。口种畜场单独动物精液、卵、胚胎采集区域。设施设备设施设备是否发生变动：口未变动 口新增 口减少现有设施设备情况：口场区出入口配置消毒设备。口生产区采光、通风设施设备。口圈舍地面和墙壁选用清洗消毒的材料。口兽医室（有疫苗冷冻或冷藏、消毒、诊疗等防疫设备）。口无害化处理设施设
3、备。口污水污物处理设施设备。口相对独立的引入动物隔离舍。口相对独立的患病动物隔离舍。设施设备日常维护及正常使用、运转情况_口配备兽医专业人员，执业兽医人、乡村兽医人、动物疫病防治员、协检员。口直接接触人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）：。口开展动物防疫法律法规等培训，次数，受训人数。养殖档案本场已建立的档案记录包括：口生产记录免疫记录口畜禽养殖免疫程 序口消毒记录诊疗记录口饲料、兽药添加剂和兽药使用记录口病死 畜禽无害化处理记录口防疫监测记录动物防疫四情况记录种畜个 体养殖档案其他：。各类档案登记情况：口及时完整口部分登记从未登记记录保存时间：年。制度文本制订：口免疫口用药口检疫申
4、报口疫情报告口消毒口无害化处理口畜禽标识口种畜场动物疫病净化口其它O制度执行情况：1、清洁卫生制度执行情况：O2、消毒制度执行情况：使用主要消毒药名称：，上年度共使用消毒药公斤。3、隔离制度执行情况：上年度共执行隔离措施次，隔离动物头（只、羽）。4、免疫制度执行情况：口自行免疫 口防疫员上门免疫上年度强制免疫疫苗使用情况：口 口蹄疫疫苗，使用数量；口猪瘟疫苗，使用数量; 口高致病性猪蓝耳病疫苗，使用数量; 口高致病性禽流感疫苗，使用数量05、日常巡查制度执行情况：o6、免疫抗体检测情况：上年度共开展免疫抗体监测：次，头；检测病种：口蹄疫，抗体检测合格率%； 口猪瘟，抗体检测合格率%; 口高致病
5、性猪蓝耳病，抗体检测合格率%； 口高致病性禽流感，抗体检测合格率%； 口新城疫，抗体检测合格率%o7、无害化处理制度执行情况：无害化处理方式：,上年度共处理病害动物尸体头（只/羽）。8、动物发病及报告制度执行情况况：o9、检疫申报制度执行情况：上年度调入动物数量头（只、羽），上年度申报产地检疫动物头（只/羽），检疫头（只、羽）。10、动物疫病追溯制度执行情况：上年度动物免疫数头（只/羽），耳标佩戴数 头（只/羽），追溯信息上传数 条。报告承诺本单位承诺上述报告内容真实。报告单位（盖章）年月 日备注：1、屠宰加工场所未按规定报告的，由兽医主管部门和动物卫生监督机构依照动 物防疫条件审查办法、中华
6、人民共和国动物防疫法等规定进行处理。本表于每年2 月底前上报。单位名称土也址经营范围年屠宰量法定代表人 （负责人）联系电话动物防疫 责任人联系电话定点屠宰证 代码动物防疫条件合 格证号码及代码场所选址场址：口未变动口己变动周围环境：口距本场3000米范围内有新增场所。新增场所类型以及新增场所与本场的 距离米。口距本场3000米范围内无新增场所。注：新增场所是指动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、种 畜禽场、动物隔所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。内部布局原有布局是否发生变动：口未变动口已变动现有布局情况： 场区周围建有围墙。口出入口消毒池。消毒池长米、宽米、深米。 办公区与生产区分开
7、,并有隔离设施。口入场动物卸载区有固定的消毒场地；口并配有车辆清洗、消毒设施。 动物入场口与动物产品出场口分别设置。口屠宰加工间入口设置人员更衣消毒室。 独立检疫室平方米；口独立办公室平方米；独立休息室一平方米。口待宰圈平方米；患病动物隔离观察圈平方米；口屠宰间.平方米；口急宰间平方米；口封闭式熏蒸消毒间（加工原毛、生皮、 疑、骨、角）平方米。设施设备设施设备是否发生变动：口未变动口新增,减少O现有设施设备情况：口动物装卸台照明设备；口屠宰间照明设备。口生产区采光设备。口屠宰间配备检疫操作台。口病死动物和动物产品无害化处理设施设备。名称及数量O口污水污物处理设施设备。名称及数量0口隔离设施、设
8、备。清洗消毒设施、设备。设施设备日常维护及正常使用、运转情况0人员情况口配备动物防疫责任人。口屠宰技术人员和肉品品质检验员每年定期健康体检，体检情况L是否发现有人畜共患病和其他化脓性或渗出性皮肤病）。口开展动物防疫法律法规等培训，次数 ,受训人数o档 案 管 理建立的档案记录：口动物入场和动物产品出场登记记录检疫申报记录 口疫情报告与应急处置记录 口违禁药物自检 口清洗消毒记录病害 动物、动物产品无害化处理记录 瘦肉精检测报告记录动物防疫法律 法规培训记录其他。档案登记情况：及时完整口部分登记从未登记档案记录保存时间：年。防疫制度制度文本口动物入场和动物产品出场登记制度口检疫申报制度口疫情报告
9、与应急处 置制度口清洗消毒制度口无害化处理制度口动物防疫法律法规等培训制度其他0制度执行动物入场和动物产品出场登记制度执行： 。消毒制度执行情况：使用消毒药名称：,上年度共使用消毒药公斤。隔离急宰制度执行情况：上年度实施隔离措施次，隔离动物头（只、羽）:急宰动物次，急宰动物头（只、羽）。屠宰检疫申报制度执行：上年度共申报检疫头（只、羽），检疫动物头（只、羽），检出不合格动物头（只、羽）。无害化处理制度执行：无害化处理方式：;上年度处理病害动物尸体头（只/羽），病害动物内脏公斤。动物疫情报告制度执行：上年度发生动物疫病起，报告一起，扑杀动物头（只、羽）。报告承诺本单位承诺上述报告内容真实。报告单位（盖章）年月一日备注:1、屠宰加工场所未按规定报告的，由兽医主管部门和动物卫生监督机构依照动物防 疫条件审查办法、中华人民共和国动物防疫法等规定进行处理。本表于每年2月底前 上报。东港市动监局动物防疫条件合格证年审意见表年审单位名称:区域所意见：口符合条件。 不符合条件。原因：（公章）年 月 日市监督所意见：口符合条件。 不符合条件。原因：签字：年 月 日局业务科室意见：口符合条件。 不符合条件。原因：签字：年 月 日主管部门意见：（公章）年 月 日注：监督部门是指负责畜禽养殖场或屠宰加工企业日常防疫监管工作的责任单 位。