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1、初次病程记录2023年 1 0月 0 9H09时40分。 。患者罗红霞，女，4 0岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感， 恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前 加重，昼轻夜重,夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见: 患者颈部僵痛，活动不利,颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转 等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡 红，苔薄白，脉弦紧。起病以来,神清，精神一般，纳差
2、，眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。体 格 检 查T: 3 6.8P:60 次/分R: 2 0 次/分BP: 110 / 7 5 mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染 及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm,对光反射灵敏。伸舌 居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹 平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。神经系统正常，生理反射存在，病理反射未引出。望诊
3、：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。闻诊：无特殊异味。切诊:脉弦紧。专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压实验(+)，臂丛神经 牵拉实验(+)，压叩顶实验(-)，余病理反射未引出。门诊资料:暂缺。初步诊断:中医诊断：L项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参,结合祖国传统中医学之理论，患者以“颈部僵痛伴双上肢窜痛 麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵,致颈部肌肉、 筋脉痉挛，脉络不通,故不通则痛，出现颈部僵痛伴双
4、上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白， 脉弦紧,此为外感风寒之象,故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据：1、患者,罗红霞，女，4 0岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一 天”收入住院。2、查体：体温36.8C,脉搏:60次/分，呼吸：20次/分，血压HO/75mm Hgo颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸,左右侧屈和左右旋转 等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压实验（+）,臂丛神经牵拉实验（+）,压叩顶 实验（一），余病理反射未引出。鉴别诊断：中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒, 或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡,舌苔薄
5、白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗 点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颍、额、眼眶处，为胀痛、跳痛,可伴有恶心、呕吐、 眩晕出汗等症状，每次发作连续数小时，随后症状消失，可有家族史,影像学CT可助鉴别。 诊疗计划：1 .本病符合项痹的诊疗方案,实行项痹的诊疗方案。2 .专科n级护理，普食。3 .完善相关辅助检查,待结果回报后再行调整治疗方案。4 .中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全 方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿,佐以川 萼、蔓荆子活血行气、祛风止
6、痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克 独活1 5克 防风1 5克藁本10克炙甘草15克川芭15克炙甘草15克川芭15克蔓荆子1 5克共三剂，日一剂，中煎取汁3 0 0ml，分三次餐后温服。5 .给予中成药颈复康冲剂口服，日2次,一次2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治 疗。6 .中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整;推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐 治疗;颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7 .健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅,本病可治愈。医师手署名： 医师署名：赵爱发2023年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛,双
7、上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好 转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理 曲度变直,前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔 挤压实验（十）,臂丛神经牵拉实验（+）,压叩顶实验（-），余病理反射未引出。舌脉象：舌质 淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查:颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C 4-C 7有退行性改 变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查, 解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸症状, 符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。解决：1 .继续予
8、以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、 独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川茸、蔓荆子 活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本1 0克炙甘草15克 川号15克 蔓荆子15克日一剂，中煎取汁300m 1 ,分三次餐后温服。2.余治疗方案暂时不变，密切观测患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。医师手署名：医师署名：赵爱发2 0 2 3年1 0月1 1日10时0 0分徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显，颈部活动仍受限, 双上肢麻木无明显好转，夜
9、晚无法入睡，生活质量受到严重影响。病史报告如下：L患者，女性,40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。2 .患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感,恶 寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前 加重，昼轻夜重,夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见: 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸,左右侧屈和左右旋转 等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质 淡红,苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便
10、正常，体重无明显变化。3 .既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。4 .查体:体温：36. 8,脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压：HO/75mmHg,神清, 精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全 身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3nlm，对光反射灵敏。伸舌居中，舌质淡, 舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显 异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢 无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常，生理反射存在，病理反射
11、未引出。5 .专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压实验( + ),臂丛神经牵拉 实验(+),压叩顶实验(一)，余病理反射未引出。6 .辅助检查:三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反映蛋白，心电图均未见 明显异常。颈椎CT示:颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5C6椎间盘向后突出。 余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1 .患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉重 感，颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚
12、则补之、瘀则通之、结则 散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。2 .针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以 相应穴位,根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。重要穴位:颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、 肩背穴、阿是穴等。功效：祛风散寒，舒经通络。操作方法:大椎穴直刺11. 5寸，使针感向肩臂部传导;夹脊穴直刺或向颈椎斜刺, 施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导;其他穴位按常规针刺。3 .推拿治疗：（1）取穴:风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法
13、、揉搓法等。（3）操作：患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1 分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由 上而下操作5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双 手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，叮嘱患者身体下沉,术者双手向上 用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横 拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。牵抖患侧上肢23次，
14、最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。4 .对症解决：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门,时间各 一分钟。5 .手法辩证操作：风寒痹阻型:沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟;横 擦大椎至肺俞穴,以透热为度;自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。重点采用循 经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。6 素问痹论曰：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感 于邪，内舍于肝。”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹也”；“痛者，寒气多也，有寒故痛也J故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。
15、给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整, 全方需增长葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血。全方以羌活、独活祛 风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川茸、蔓荆子、葛根 活血行气、祛风止痛,桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活1 5克独活15克 防风15克 藁本1 0克炙甘草15克川茸1 5克蔓荆子1 5克葛根20克桂枝15克 白芍15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。7 .给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。8 .其他治疗：（1）
16、拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周边拔罐。隔日治疗一次，每次留 罐10分钟,5次为一疗程。（2）颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中 的耐受限度而定,一般以35公斤开始,逐渐增长。每日治疗小2次,每次1030分钟,5次为一 疗程。（3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时,5次为一 疗程。9 .患者对病情未给予重视，导致病情加重，难以达成速效，故痛势缓解不明显,需同时 加用其他外治法共同作用,综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。（1）中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈项部，热度要维持在40左 右，每日1次,每次20分钟。（2
17、）理疗:微波透热电极放置颈项部阿是穴,温热量。每日1次。每次2 0分钟,5次为1疗程。三日诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）医师手署名：医师署名:赵爱发2 0 23年10月14日10时00分今日查房，一般情况可，生命体征稳定，患者诉通过几天系统治疗后，颈部僵痛减 轻明显，颈部活动明显好转，双上肢麻木减轻。查体：颈部棘突旁稍压痛,颈脊柱无侧凸，生理 曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限，双侧椎间孔挤压实验(+一), 臂丛神经牵拉实验(+-)，压叩顶实验(-),余病理反射未引此但不影响平常生活质量。舌 脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。根据目前病情
18、情况表白：患者病情好转明显，说明前阶段治 疗方案对的,增长汤药三剂,继续口服不变，拟方如下：羌活1 5克 独活15克防风15克藁本1 0克炙甘草15克川茸15克蔓荆子15克 葛根20克桂枝15克白芍15克日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。继续维持前阶段治疗方案暂时不变。医师手署名：医师署名：赵爱发2023年10月17日10时00分袁良勇主治医师查房记录今日查房，一般情况可,生命体征稳定,无其他特殊不适，患者诉颈部僵痛进一步减轻, 活动轻微受限，双上肢麻木消失。查体:颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈 和左右旋转等活动功轻微受限,双侧椎间孔挤压实验(-)，臂丛神经牵拉实验
19、(一)，压叩顶实验 (-)，余病理反射未引出。舌脉象:舌淡红，苔薄白，脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病历, 仔细检查，解析病情后指出：患者目前处在治疗恢复期，属于神经根型颈椎病，通过系统治疗 后好转明显，应注意观测患者病情。具体治疗如下：1 .推拿治疗：颈肩部揉按5至U 1 0分钟。颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点 操作。颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头 前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托枕 部一手向下移动,并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。以拿法拿颈肩部肌肉3 到5遍，搓肩背，牵抖上肢，充足放松颈肩
20、部肌肉。2 .针灸治疗：重要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴；配穴:患者属于风寒 痹阻加风门、风府，得气后留针20分钟，每日1次，可根据病情加用温针灸、电针等。3 .增长汤药三齐山继续口服，拟方如下：羌活1 5克 独活15克 防风1 5克 藁本10克炙甘草1 5克 川号15克蔓荆子15克葛根2 0克桂枝15克白芍15克日一剂，中煎取汁3 0 0 ml,分三次餐后温服。4 .余治疗方案维持不变,继续观测患者病情变化。医师手署名：医师署名：赵爱发2 02 3年10月2 0日1 0时00分出院前一天记录今日查房，患者诉通过十余天系统治疗后，治疗效果显著，无明显不适，规定出院，查 体:颈部棘突旁无压痛和叩击痛，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸,左右侧屈和左 右旋转等活动功能正常。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉缓。报请上级医师后，徐泽彷科主任医 师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者通过系统治疗后，颈部僵痛感消失，颈部 功能活动正常，恢复原功能状态，现留院观测一天后，若无明显不适，准予出院。医师手署名：医师署名：赵爱发2 0 23年1 0月21日1 0时0 0分出院当天记录今日查房,患者精神状态良好,无任何不适，颈部功能活动一切正常。舌脉象：舌质淡红,苔薄白，脉缓。交代注意事项后，给予办理出院。医师手署名： 医师署名：赵爱发