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卫生院新农村合作医疗患者使用自费药品诊疗工程知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号住院号 患者住址 联系 入院诊断：目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在科1诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，日期药品（或诊疗工程）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人 签名我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品/自费工程时因为疾病诊治需要，而该药品/工程未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/工程可替代。2、该药品/工程的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。3、使用该药品/工程有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期 目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、使用该药品/工程在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名:日期:年 月 日 时 分