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1、临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范密闭式周围静脉输液并发症预防与处理规范一.发热反响.预防措施(1)输液前严格检查药液质量与有效期。(2)检查输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期。(3)严格执行无菌操作原那么。1 .处理规范(1)立即停止输液或者保存静脉通路，改换其他液体和输液器。(2)报告医生并遵医嘱给药。(3)注意观察体温变化，寒战者给予保暖，高热者遵医嘱给予物理降温。(4)及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。(5)保存输液器和药液分别送供应室和药剂科，同时取相同批号 的液体、输液器和注射器分别送检。(6)患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。2 .处理
2、程序立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药 一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保存输液 器和药液一送检(2)皮试观察期间，嘱患者和家属不可随意离开。注意观察患者有无异 常不适反响，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，假设为阳性结果那么不 可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。(3)科内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。2.处理方法：一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢 救。10皮下注射并发症的预防及处理规范一.出血.预防措施(1)正确选择注射部位，防止刺伤血管。(2)注射完毕后，重视局部按压。按压部位要准确、时间要充分，尤
3、 其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。1 .处理方法(1)如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新 注射。(2)拔针后注射点少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血 肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用 冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下 较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎； 血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。二.硬结形成.预防措施(1)防止应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。(2)注射深度和角度适宜。针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入 肌层(3)操作前应检查针头是否锐利、无倒钩。it(4)
4、注射点选择要尽量分散，轮流使用，防止在同一处屡次反复注射, 防止在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。(5)注射药量一般以少于2nli为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均 匀，以减少对局部的刺激。(6)护理人员应严格执行无菌技术操作，做好皮肤消毒，防止注射部 位感染。1 .处理方法：已形成硬结者，可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切 片外敷硬结处。三.低血糖反响.临床表现：多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大， 注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流 加快使胰岛素的吸收加快。1 .预防措施(1)严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常 更换注射部位。(2)
5、对使用胰岛素的患者反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射知识 的宣教，直到患者掌握为止。(3)准确抽吸药液剂量。12(4)根据患者的营养状况，把握进针深度，防止误入肌肉组织。如对 体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度 注射。(5)防止注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。(6)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。(7)注射胰岛素后，密切患者情况。2 .处理方法：(1)如发生低血糖病症，立即监测血糖，口服糖水等易吸收的碳水化 合物。(2)严重者可遵医嘱静脉推注2550%葡萄糖。13肌内注射并发症预防与处理规范一.局部硬结、感染.预防措施(1)严格执
6、行无菌操作原那么，严格消毒隔离原那么。(2)对长期肌内注射者，应交替使用注射部位，并用细长针头，防止或减少硬结的发生。(3)两种及以上药物同时注射时，注意配伍禁忌。(4)注射遵循“两快一慢伴匀速注射”的原那么。(5)注射难溶解的药物，应充分震荡摇匀，药物完全溶解后再注射。(6)注射刺激性强的药物时应做深部肌肉注射。1 .处理规范(1)如出现硬结，可采用热敷、理疗等处理。(2)如出现感染时，配合医生处理及应用抗感染药物* hltrT A? I.一.断付.预防措施(1)协助患者取舒适体位，肌肉放松。进针时避开疤痕、硬结。(2)注射时一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，中指固定针栓。(3)切勿将枕头全部
7、刺入，防止针梗从根部衔接处折断，难以取出。(4)躁动、小儿等患者要注意做好制动，防止断针。1 .处理规范(1)立即嘱患者保持原位不动，固定局部组织，防止断针移位。14(2)尽快用无菌血管钳夹住断端取出。(3)如断端全部埋入肌肉，立即请外科医生处理。三.周围神经损伤.预防措施(1)充分暴露注射部位以方便操作。(2)定位要准确，防止损伤神经。为儿童注射时，进针点准确外，应 注意进针深度和方向。1 .处理规范(1)在注射药物过程中假设发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入 神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。(2)发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时遵医嘱 使用神经营养药物治
8、疗，将有助于神经功能的恢复。15输血操作并发症预防及处理规范一.预防措施1、认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。2、以输同型血为原那么。3、血库的血存储不得超过21天，不要加温，护土取血的过程中不要 过度震荡，以免造成溶血。4、为了预防输血反响，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20 30滴，如无输血反响，可按医嘱进行输血。一般每分钟6090滴， 或在6090min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min 为宜， 因有轻度输血反响暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不 应再输给患者，因其可能被细菌污染。5、患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血
9、压、脉搏、呼吸、 尿量、反响，是否有烦躁不安、腰痛等病症。6、防止快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，防止过量，严重贫血 及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg,皮下 注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。二.处理规范1、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。2、报告医生并遵医嘱给药。3、假设为一般过敏反响，情况好转者可继续观察并做好记录。4、填写输血反响报告卡，上报检验科。165、怀疑溶血等严重反响时，保存血袋并抽取患者血样一起送检验科。6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。17饲并发症预防与处理规范一.窒息1 .预防措施(1)操作时动
10、作必须轻柔，防止误入气管，在插管过程出现呛咳、呼吸 困难、口唇紫维等立即停止插管。(2)鼻饲时应抬高床头30 ,病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持 体位30分钟，防止搬动患者。(3)鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀， 防止过快。(4)每次鼻饲量不超过200nl1,间隔时间不少于2小时。(5)密切监测胃潴留量，当150inl时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。(6)鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内 尽量不进行吸痰操作，防止吸痰的刺激引起呕吐。(7)每日口腔护理2次，及时清洁口腔分泌物。2 .处理规范(1)如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止
11、鼻饲，取右侧卧位, 快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。(2)当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气 管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用 药。18(4)及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给 予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。(5)在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。二.鼻饲管堵塞.预防措施(1)应用柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。(2)牛奶不要与果汁同时喂服。(3)鼻饲前后应用温开水20-30nli冲洗管道，防止堵塞。1 .处理规范(1)在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，可用温水冲洗， 使之再通。冲
12、洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可强行冲入。(2)如冲洗不通时，给予重新置管。2 .预防措施(1)留置鼻饲管后，用胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部，别针固 定鼻饲管远端于枕边。(2)意识不清或躁动患者，必要时给予约束带约束两上肢，使用约束带 前要向家属解释目的。(3)搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。(4)做好患者及家属指导工作，使其配合，防止自行拔管。(5)加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。19 二.急性肺水肿.预防措施(1)严格控制输液速度与输液量。(2)年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的患者需要特别慎重并密切观 察。1 .处喇1 范(1)立即停止输液或将输液速度降至最低。(2)
13、及时与医生联系进行紧急处理。(3)病情允许可将患者安置为端坐位，两腿下垂，以减少下肢静 脉血液的回流，减轻心脏负担。(4)给予高流量吸氧，一般氧流量为68升/分，减少肺泡内毛细血 管渗出，改善肺部气体交换，缓解缺氧病症。(5)遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。(6)必要时进行四肢轮流结扎，每隔5T0分钟轮流放松一侧肢体的止 血带，可有效的减少静脉回心血量。(7认真记录患者的抢救过程。(8)患者病情平稳后，要加强巡视，重点交接班。(9)做好心理护理，抚慰患者，缓解其紧张情绪。2 .姆1 程立即停止输液一通知医生一将患者安置为端坐位，双腿下垂2.处理规范(1)鼻饲管局部脱出，患者无
14、禁忌症时可酌情进行续管。(2)鼻饲管全部脱出时应重新插管。(3)对于食道等手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医师，根据 医嘱谨慎插管，不能盲目试插。20口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范一 .窒息.预防措施(1)操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉 球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留 物。(2)对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查 牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷 水杯中。(3)对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操 作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，
15、应采取侧位，棉球不宜 过湿以防误吸。1 .处理规范：如病人出现窒息，应迅速有效清除吸入的异物，及时解除 呼吸道梗阻。二.吸入性肺炎.预防措施(1)为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止 漱口液流入呼吸道。(2)进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免 引起误吸。211 .处理规范：已出现肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。 并结合相应的临床表现采取对症处理。三.口腔粘膜损伤.预防措施(1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要 使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。(2)正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，
16、牙关紧闭者不 可使用暴力使其张口。(3)选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。1 .处理规范(1)发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。(2)如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时 用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每 日3-4次。四.恶心、呕吐.预防措施：(1)擦洗时动作要轻柔。(2)擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。1 .处理规范：根据病情遵医嘱给予止吐药物。22清洁灌肠操作并发症预防及处理规范一.肠道痉挛或出血.预防：(1)正确选用灌肠溶液，温度适当(3941)。(2)观察病人生命体征及关注病人主诉。(3)肛管插入
17、轻柔，插入710cm,勿插入过深。1 .处理及时报告医生。(2)如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止灌肠。(3)遵医嘱给予治疗药物。二.腹压升高.预防：(1)密切观察病情变化。转移患者注意力。(3)注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟，需1016分钟)。1 .处理：(1)灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠筒的高度，以减慢流速或暂停片刻。23三.损伤肠黏膜1 .预防：(1)掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。2 .处理：(1)立即停止灌肠。保护受损黏膜。24导尿操作并发症预防及处
18、理规范一.感染3 .预防(1)实施导尿术时严格无菌操作。(2)鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。(3)保持引流通畅，防止导尿管受压、扭曲、堵塞。(4)防止误入阴道。(5)集尿袋不得超过膀脱高度，防止尿液返流。4 .处理(1)遵医嘱给予抗菌素治疗。(2)嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。(3)保持尿道口清洁，做好会阴护理。二.虚脱及血尿.预防：(1)防止患者膀胱高度膨胀。(2)实施导尿术时动作轻柔。(3)密切观察患者脸色、神志等。1 .处理：(1)导尿第一次放尿量应1000mL(2)适当补充能量。(3)报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。25三.黏膜损伤1 .预防：(1)
19、操作动作要轻柔。(2)用无菌液体石蜡油润滑导尿管。(3)选择型号合适的导尿管。2 .处理：(1)报告医生，做好患者心理护理。(2)保护受损黏膜。(3)做好会阴护理。26住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理规范1.预防措施(1)首选中心静脉途径给药，取得患者配合。(2)教会患者切勿自行调节输液速度。(3)叮嘱患者尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活 动，防止注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药 物外渗。(4)询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，(5)掌握化疗药物的相关知识：化疗药物刺激性的分类，外渗的相关因 素；外渗的预防及处理方法。(6)掌握化疗给
20、药的考前须知：(7 ) 1530min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。对 于发泡性药物要专人床边守护，密切观察至用药完毕。(8)严格床头交接班，每班交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、 输注时间、药物余量、输液通畅情况等。(9)合理使用静脉血管，左右臂交替使用，对强刺激药物宜选用前臂 静脉，忌在手背及腕部注药。3 .处理规范(1)发现化疗药物出现外渗应立即停止化疗药物的输注，并报告医生和 护士长。27(2)护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者药 物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性 质。(3)护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失
21、量超过原药液量的10%, 在重新输注时应遵医嘱补足损失量。(4)出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱做皮下封闭。(5)护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，如：皮肤颜色、 温度、弹性、疼痛的程度等情况，做好护理记录。(6)局部选用33%硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿 敷面积应超过外渗部位外围2-3cm,湿敷时间应保持24h以上。(7)外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。(8)患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任何方式 的热敷。(9)因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药 处理。(10)抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外
22、渗时，应让患者卧床休息，床尾抬高150。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上 肢，尽量减轻肢体负担。(11)外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺注射。(12)护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护 理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。2829一高流量给氧一遵医嘱用药一必要时四肢轮扎一做好病情及抢救的记录三.静脉炎.预防措施(1)严格执行无菌操作原那么。(2)对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再使用。同时减慢输液速 度，防止药液渗出血管外。(3)有计划地更换输液部位，保护静脉。(4)静脉内置管，应选择无刺激性或刺激性小的导管，置管时间不宜 过久。1 .处理
23、规范(1)停止在静脉炎部位输液，将患者抬高并制动。(2)可用50%硫酸镁液湿敷每日2次，可行超短波治疗。(3)如合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。2 .处理程序停止局部输液一局部50%硫酸镁湿敷一遵医嘱应用药物四.空气栓塞1 .预防措施(1)输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。(2)输液过程中加强巡视，连续输液应及时更换输液瓶或添加药液； 输液完毕及时拔针。氧气吸入操作并发症预防及处理规范一 .无效吸氧.临床表现(1)患者自感空气缺乏，呼吸给力，胸闷，烦躁，不能平卧(2)查体：呼吸急促，胸闷，缺氧病症无改善，氧分压下降，口唇及指甲 发绡，鼻翼煽动等，护理频率，节律，深度均发生改变。2
24、.预防(1)检查氧气装置，管道是否漏气，发现问题及时处理。(2)吸氧前及吸氧中随时检查吸氧管的通畅性。吸氧管要妥善固定，避 免脱落，移位。(3)根据患者的病情遵医嘱调节氧流量。(4)对气管切开的患者，采用气管套管供给氧气。(5)及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅(6)吸氧过程中，严密观察患者缺氧病症有无敢删，并定时检测患者的 血氧饱和度。3 .处理措施一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效 的氧气供给。二.气道黏膜干燥.临床表现(1)刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。(2)局部患者有鼻1或痰中带血。301 .预防及护理措施(1)及时补充湿化瓶内的湿化液，对发热患者，及
25、时做好对症处理。对有 张口呼吸习惯的患者，做好解释工作，争取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻 前庭黏膜对空气有加湿的功能，减轻气道黏膜干燥的程度，对病情严重者, 可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。(2)根据患者缺氧情况调节氧流量，吸氧浓度控制在45%以下。(3)对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入。(4)保持舒适，洁净的环境，室温维持在18到20度，湿度维持在50%至U 60% o三.氧中毒.临床表现(1) 一般情况下连续吸纯氧6H后，患者即可有胸骨后灼热感，咳嗽，恶心, 呕吐，烦躁不安，面色苍白，胸痛；吸纯氧1到4天后。可发生进行性护 理困难，有时可出现视力或精神障碍.预防及护理措施(1)严格掌握吸氧
26、指征，停氧指征，选择恰当的给养方式(2)严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过45%,根据氧疗情况 及时调整吸氧流量，浓度和时间，防止长时间高流量吸氧(3)对氧疗患者做好健康教育，告诫患者吸氧过程中勿自行随意调节氧 流量(4)吸氧过程中，经常行血气分析，动态观察氧疗效果31(5) 一旦发现患者出现中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处 理四.晶状体后纤维组织增生1 .临床表现(1)视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性和脱离, 继发性白内障，斜视，弱视最后出现不可逆的失明.预防及护理措施(1)对新生儿，尤其是早产低体重儿，勿长时间，高浓度吸氧，吸氧浓 度小于40%(2)对于曾长
27、时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿，应定期行眼底检 查。(3)已发生晶体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗五.腹胀1 .临床表现(1)患者烦躁腹胀明显，腹壁张力大，呼吸急促，表浅，胸式呼吸减弱, 口唇发组，脉搏细速，严重者危及生命。2 .预防及护理措施(1)正确掌握鼻导管的使用方法。插管不宜过深，成人在使用单鼻孔吸 氧时鼻导管插入的深度以2cM为宜。新生儿采用鼻导管吸氧时，须准确测 量长度，注意插入方法，插入鼻导管时可将患儿头部稍向后仰，防止导管 进入食管。32(2)采用鼻塞吸氧法，鼻前庭或面罩吸氧法(3)如发生急性腹胀，及时行胃肠加压及肛管排气六.鼻I1 .临床表现(1)鼻腔黏膜干燥，出血，
28、血液自鼻腔流出.预防及处理措施(1)正确掌握插管技术，插管动作轻柔，操作前仔细评估患者是否有鼻 腔疾病，必要时改用鼻塞法或面罩法吸氧(2)选择质地柔软，粗细合适的吸氧管(3)长时间吸氧者，注意保持室内湿度，做好鼻腔湿化工作，防止鼻腔 黏膜干燥，拔除鼻导管，如发现鼻导管与鼻黏膜黏连，先用湿棉签或液体 石蜡油湿润，在轻瑶鼻导管，等结痂物松脱后再拔管(4)如发生鼻蚂，及时报告医生，进行局部止血处理，如使用血管收缩 或局部压迫止血，对鼻Iffi出血量多，经上述处理无效者，请耳鼻喉科医生 行后鼻孔填塞七.感染1 .临床表现(1)患者出现局部或全身感染病症，如畏寒，发热，咳嗽，咳痰，败血症 等2 .预防及
29、护理措施33(1)每日更换吸氧管，氧气湿化瓶及氧气湿化瓶内的湿化液，氧气湿化瓶每日消毒(2)氧气湿化瓶内液体为灭菌处理的冷开水，蒸储水(3)每日口腔护理2次(4)插管动作轻柔，以保证鼻腔黏膜的完整性，防止发生破损(5)如有感染者，去除引起感染的原因，应用抗生素行抗感染治疗34吸痰法操作并发症预防及处理规范一.低氧血症.临床表现(1)根据缺氧程度的不同，其临床表现也有差异，初期表现为呼吸加深 加快，脉搏加快，血压升高，肢体协调动作差等，缺氧进一步加重时，表 现为疲劳，精细动作失调，注意力减退，反响迟钝，严重时出现头痛发组, 眼花恶心呕吐，不能自主的说话，很快出现意识丧失，心跳减弱，血压下 降，抽
30、搐，张口呼吸甚至呼吸停止，继而心跳停止，临床死亡。1 .预防及护理措施(1)吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气 道。(2)过程中假设患者出现咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再 继续吸痰(3)刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射，不宜反复刺激(4)吸痰不宜深入至支气管处，否那么易堵塞呼吸道(5)使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过 长，一般应少于15秒(6)吸痰前后给予高浓度氧，可给予100%纯氧5min,以提高血氧浓度(7)尽量防止护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果(8)吸痰时要密切观察患者心率，心律，动脉血压和血氧饱和度的变化 (
31、9)已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧35酌情适时静脉注射阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时行机械通气。二.呼吸道黏膜损伤.临床表现(1)气管黏膜受损可吸出血性痰，纤维支气管镜检查可见受损处黏膜糜烂。充血，肿胀，口唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血1 .预防及护理措施(1)使用优质，前端钝圆且有多个侧孔，后端有负压调节孔的吸痰管， 吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑选择型号适当的吸痰管，成人一般选用12T4号，婴幼儿多项选择用10 号，新生儿常选用6-8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号，有气管插管者, 可选择外径小于气管插管内径1/2的吸痰管(3)吸痰管的插入长度：插
32、入的长度为患者有咳嗽或恶心反响即可，有 气管插管者，那么超过气管插管2CM防止插入过深损伤黏膜，插入时动作 要轻柔，特别是从鼻腔插入时，不要用力过猛，禁止带负压插管，抽吸时, 吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插(4)每次吸痰的时间不宜超过15秒，假设痰液一次未吸净，可暂停3-5 分钟再次抽吸，吸痰间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定(5)每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引 力是否适宜，以调节合适的吸引负压，一般成人40. 0-53. 3KPA,儿童小 于40. 0KPA,婴幼儿小于13. 3KPA在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压 孔，翻开，关闭反复进行，直至吸引干净36(
33、6)对于不合作的婴儿，可告知家属吸痰的必要性，取得同意后，固定 好患儿的头部，防止头部摇摆，对于烦躁不安和极度不合作，吸痰前可酌 情予以镇静(7)为患者行口腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松动, 如发现口腔糜烂，出血那么可用口泰，双氧水，碳酸氢钠洗口预防感染，松 动的牙齿咬及时提醒医生处理，以防脱落引起误吸(8)鼻腔黏膜损伤者，可外涂四环素软膏(9)发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素等抗生素进行超声 雾化吸入三撼染1 .临床表现(1) 口鼻局部黏膜感染时，出现局部黏膜充血，肿胀，疼痛，有时有脓 性分泌物，肺部感染时出现寒战，高热，痰多，粘液或浓痰，听诊肺部有 湿罗音，X线检
34、查可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌.预防及处理措施(1)吸痰时严格遵守无菌技术操作原那么，采用无菌吸痰管，使用前认真 检查有无灭菌，外包装有无破损等，准备两套吸痰管，一套用途吸气管内 分泌物，另一套用于吸口腔及鼻分泌物，两者不能混用，如用一套吸痰管, 那么应先吸气管内的痰后吸口腔，鼻腔分泌物，要固定专人使用，放置有序, 吸痰时要洗手，戴无菌手套，吸痰管要一次性使用，冲洗吸痰管的溶液用37生理盐水或灭菌蒸镭水，冲洗液每8H更换1次，吸痰瓶内吸出液应及时 倾倒，不超过其高度的70%-80%(2)痰液粘稠者，应用生理盐水40ML加庆大霉素和糜蛋白酶雾化吸入, 每日3次，必要时可根据患者的病
35、症给予地塞米松或氨茶碱稀释痰液(3)加强口腔护理，一般常规使用生理盐水和1:2000洗必泰溶液，当培 养出致病菌时，可根据药物敏感试验结果，选着适当的抗生素局部使用(4)吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道黏膜损伤的基础上，所有防止 护膝套黏膜损伤的措施均适合防止感染(5)发生局部感染者，予以对症处理，出现全身感染时，行血培养，做 药物过敏试验，根据药物敏感试验结果选择抗生素静脉用药四.心律失常1 .临床表现(1)在过程中出现心律失常等，轻者可无病症，重者可影响血流动力学 而致乏力，头晕等病症，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力 衰竭，严重者可致心脏骤停，确诊有赖于心电图检查.预防及处理措
36、施(1)因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低 氧血症的措施均适合与防治心律失常。(2)如发生心律失常，应立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加 大吸氧浓度。38(3) 一旦发生心脏骤停，立即给予胸外心脏按压，开放静脉通道，注射 肾上腺素及复苏药物，准备号电除颤仪，心搏动功能恢复后，以降温措施 行脑复苏。留置导尿管，保护好肾功能，纠正酸中毒，和电解质紊乱。五.阻塞性肺不张.临床表现(1)轻重不一，急性大面积的阻塞性肺不张，可出现咳嗽，咳血，浓痰, 或因缺氧出现紫穿，X胸片显示肺叶，肺段分布的致密影。1 .预防及护理措施(1)可根据患者年龄，痰液的性质选着型号合适的吸痰管
37、有气管插管者 选用外径小于气管插管内径1/2的吸痰管，吸引前应测量长度，将吸痰管 插至超过气管插管末端1-2CM的位置进行浅吸引(2)采用间歇吸引的方法，用拇指交替按压和放松吸痰管的控制口，可 以减少对气道的刺激(3)每次操作最多吸引3次，每次持续10T5S,同时查看负压压力，旋 转压力过高，吸痰管拔出应便旋转边退出，使分泌物脱离气管壁，可以减 少肺不张和气道痉挛(4)插入吸痰管前检测吸痰管是否通畅，吸痰过程中必须注意观察吸痰 管是否通畅，防止无效吸引。(5)加强肺部体疗，每2H协助患者翻身一次，翻身的同时给予自下二 上，自边缘而中央的叩背体疗，使痰液排出，翻身时可以仰卧-左侧卧-39(3)加
38、压输液时应专人看护。2 .处理规范(1)立即通知医生并配合抢救。(2)协助患者取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位 置处于低位，利于气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口，随 着心脏的舒缩，较大的气泡碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐 被吸收。(3)给予高流量氧气吸入，提高机体的血氧浓度，纠正缺氧状态。有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。密切观察患者病情变化，如发现异常及时对症处理。(6)记录抢救过程。3 .处理流程立即通知医生并配合抢救- 置患者头低足高左侧卧位一给予高 流量吸氧一密切观察病情一记录抢救过程仰卧-右侧卧二来交替翻身，使痰液易于通过体位引流静茹气道，防止痰痂 形
39、成，还可以利用超声雾化吸入法湿化气道，稀释痰液(6)吸痰钱够听诊肺部呼吸音的情况，并密切观察患者呼吸频率，呼吸 深度，血氧饱和度，血气分析结果及心率的变化(7)阻塞性肺不张一经明确，根据引起的原因采取必要的措施，如及时 行气管切开，以保证进行充分的气道湿化吸痰，有时需借助纤支镜对阻塞 性肺不张的部位进行充分吸引，冲洗，以排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸 以促进肺复张(8)阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素六.气道痉挛1 .临床表现(1)气道痉挛常表现为呼吸困难，喘鸣和咳嗽.预防及护理措施(1)为了防止气道痉挛，对于气道高度敏感的患者，可于吸引前用现利 多卡因少量滴入，也可给予抗组胺药，如扑尔
40、敏4 mg 口服，每日3次， 气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，给予受体兴奋剂吸入。简易呼吸器使用技术操作并发症的预防及处理规范一.胃胀气和胃内容物反流1.临床表现40(1)表现为腹胀、腹痛、腹部膨隆、暧气、口角有分泌物流出等。2预防及护理措施(1)防止通气过大。通气速度过快而使气体进入胃内，导致胃胀气(2)抢救者位于患者头部的后方，将头部后仰，保持气道通畅，及时清 理分泌物(3)观察胃部暧气情况，必要时插入胃管(4)胃部气体胀满时勿挤压腹部，让患者侧卧，同时清理呼吸道。(5)有反流发生时，复苏者让患者侧卧，擦拭干净流出的胃内容物，然 后继续仰卧行CPR二.误吸和吸入性肺炎1 .临床表现(1)神
41、志不清患者表现为咳嗽，气急，神志不清时常无明显病症，但1H 后可出现呼吸困难，发组，低血压，咳出浆性或血性泡沫痰，严重者可发 生呼吸窘迫症。2 .预防及护理措施(1)未清除胃内容物时要采取较慢的通气方式，防止过高的气道压力(2)发现患者有分泌物流出(胃内容物反流)，应停止挤压呼吸球囊， 立即吸净分泌物后再行辅助呼吸(3)发生误吸，立即吸出分泌物，高浓度余合氧(4)可用白蛋白或低分子右旋糖酎等纠正血容量缺乏(5)使用利尿剂减轻左心室负荷，防止胶体液渗漏入肺间质4142胸外心脏按压操作并发症的预防及处理规范一,肋骨骨折1 .临床表现(1)局部疼痛(2)胸壁血肿、胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏。(3)
42、多根肋骨骨折时出现连枷胸。(4)按压胸骨或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛(5) X线胸片上大都能显示肋骨骨折。2 .预防及护理措施(1)行胸外心脏按压时，按压应平稳，有规律的不间断的进行，不要左右 摆动，不能进行冲击式的猛压，放松时掌握不要离开胸骨定位点，以免造 成下次按压部位错误(2)根据患者的年龄和胸部的弹性施加按压力量，对于老年患者按压时酌 情降低按压量，幅度以胸骨下陷3-4CM为宜(3)单处肋骨骨折的治疗原那么是止痛，固定和预防肺部感染(4)对于多根多处肋骨骨折的处理，除了上述原那么以外，尤其注意尽快消 除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅，充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱 和防治休克(5
43、)对于需行开胸手术的患者，可同时对肋骨骨折处进行不锈钢丝捆扎和 缝扎固定，目前已不主张对连枷胸患者一律应用控制性机械通气来消除反43 常呼吸运动，但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者，及时进 行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗，仍有其重要地位。二.损伤性血、气胸.临床表现(1)患侧肺部局部萎陷，可出现胸闷、气急、干咳、大量积气时可发生呼 吸困难。1 .预防及护理措施(1)同肋骨骨折预防及处理措施1. 2点(2)假设为闭合性气胸，气体量小时无需特殊处理，气体可在2-3周内自行 吸收，气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超 过1L,直至肺大局部复张，余下的气体可自行
44、吸收。(3)假设为张力性气胸，可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出，如果针 尖在深部改变方向使破裂口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重, 应提醒医生尽早行剖腹检查，处理肺部裂口。(4)患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧, 必要时行机械通气辅助通气，但需注意，气胸患者行机械辅助通气必须常 规进行胸腔闭式引流。三.心脏创伤1临床表现44(1)心脏创伤的临床表现取决于创伤的部位和严重程度，心脏创伤可呈现 不同的临床病症，如创伤导致出现心电图改变，表现也多种多样且时常改 变，常见的为室性或室上性期前收缩。2 .预防及处理措施(1)同肋骨骨折预防及处理措施1.2点。(2)患
45、者需卧床休息，做心电监护。(3)给予相应的抗心律失常药物治疗，纠正低钾血症。(4)有充血性心力衰竭或心房颤抖且心室率快的患者给予洋地黄。4546静脉注射并发症预防与处理规范一,静脉炎.预防措施(1)熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作。(2)根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。(3)合理选择穿刺部位，长期输液者，应有计划地更换输液部位或留 置深静脉导管；防止在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。(4)严格控制药物的浓度和输液速度；输入刺激性较强的药物时，应 选用粗大的血管或留置深静脉导管。(5)加强外周静脉置管留置期间的护理；外周静脉置管留置时间一般 不超过72小时。1 .处理方法(1
46、)停止在患肢静脉输液。(2)将患肢抬高、制动。(3)局部进行热敷或热湿敷(50%硫酸镁或95%酒精)；(4)可遵医嘱抹喜疗妥软膏或金黄散湿敷；必要时全身应用抗生素治 疗。(5)营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁 创伤的修复能力和局部抗炎能力。二.液体渗出和外渗.预防措施(1)提高穿刺技术。(2)尽量防止使用静脉钢针。(3)合理选择穿刺部位，防止在肢体屈曲的部位进行注射；需要中、 长期静脉输液的患者，建议使用中长静脉导管或行深静脉置管；输注 易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管。(4)最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。(5)为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有其 他人员协助。(6)过度活动的患者适当固定，必要时遵医嘱给予镇静剂。(7)输液过程中，应定时观察穿刺部位；假设出现局部疼痛，不能根据 回血排除渗漏。(8)告知患者和家长输液渗漏的病症，有异常及时告知医护人员，以 便及时处理。1 .处理方法(1)发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注，抬高患肢。(2)如果渗出溶液刺激性不强时，可局部给予50%硫酸镁湿敷或热敷 患部，以促进渗出药液的吸收。(3)发生渗漏后，应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血 运等情况，并记录在患者病历中。(4)发生腐蚀性药物渗漏，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。