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1、连云港正达司法鉴定中心司法鉴定委托书委托人 （单位盖章）委托日期送检人联系电话司法鉴定机构机构名称：连云港正达司法鉴定中心许可证号：地 址：连云港市瀛洲路36号时代广场A座12B03-07室电话（传真）：鉴定对象性另IJ身份证号住 址联系电话委托事项1、 法医临床鉴定口损伤程度 口致残程度后续医疗费口误工时间口护理时限口营养时限 口致伤物、致伤方式口损伤与疾病关系评定 劳动能力评定口医疗费审查口医疗纠纷其它：2、 法医病理鉴定死亡原因死亡方式口致伤物认定 其它：3、 法医精神病鉴定口法定能力鉴定 口精神损伤程度鉴定其它：4、 法医毒物鉴定口酒精检验5、痕迹鉴定口车辆痕迹鉴定口车速鉴定手印鉴定足
2、印鉴定其他：鉴定事项用途诉讼仲裁 口调解其它：基本案情（简述发案时间、地点、案由、主要经过和结果）：鉴定材料 及数量（包括名 称、数量、性状、 包装，捡材提取 部位和方法等） 及是否退还送检资料/检材、样本：退还方式：口自取口邮寄口其他方式（注明）鉴定文书 发送方式口自取口邮寄 地址：口其他方式（注明）是否初次鉴定口是口否他所鉴定结论：表格编号：LJD-JL-06-03双方协议事项1、鉴定机构应当严格依照有关技术规范保管和使用鉴定材料。鉴定委托人同意或 者认可：复核留样保存3个月；口送检样品过少，无复核留样； 口送检余样返回。2、鉴定时限从协议签订之日起三十 个工作日完成。遇复杂、疑难、特殊的
3、技术问题，检验过程确需较长时间的或者补充鉴定 材料的，延长三十个工作日;3、委托人要求鉴定人回避。被要求回避的鉴定人姓名o4、鉴定过程中如需变更协议书内容，由双方协议确定。鉴定费用按照委托鉴定事项分项目收费：项目口标准口协议 项目口标准口协议项目口标准口协议 项目口标准口协议项目口标准口协议 项目口标准口协议项目口标准口协议 项目口标准口协议项目口标准口协议 项目口标准口协议 口特殊鉴定项目收费收费总计元，人民币元（大写）鉴定要求（鉴定过程中特殊要求如由委托人指定的技术和方法）：鉴定风险提示1、鉴定意见属于专家专业性意见，其是否被采信取决于办案机关的审查和判断， 鉴定人和鉴定机构无权干涉；2、
4、由于鉴定材料或者客观条件限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见；3、鉴定活动遵循独立、客观、公正的原则，因此，鉴定意见可能对委托人有利， 也可能不利。详见司法鉴定告知书及司法鉴定风险提示书其他约定事项1、鉴定工作按照司法部司法鉴定程序通则和行业技术标准或技术规范进行。2、委托方应如实提供案件情况和检验材料，提供虚假情况或不真实材料而产生的 后果，由委托方负责。3、接受委托后，经审查，有下列情形之一的，鉴定人有权终止协议的履行：出 现不可抗力致使鉴定无法继续进行的；确需补充鉴定材料而无法补充的；发 现自身难以解决的技术问题的等。备注：1.根据有关法律法规，委托人应当提供全面、客观、真实的鉴定材料。因提供的鉴定材料虚 假或者不完全而出现的错鉴，由材料提供者负责。2 .司法鉴定的目的是提供客观的证据，司法鉴定业务不是一种商业行为。政府部门对司法鉴 定未拨专款，委托鉴定方对收取鉴定费应表示理解。3 .鉴定活动遵循独立、客观、公正的原则，因此，鉴定意见可能对委托人有利，也可能不利。4 .本案例资料必须留取相关永久证据，并可能用于教学、科研，如无特殊申明，视为知情同o委托人/被鉴定人方签字确认（或盖章）：接受委托的鉴定机构盖章：日期：实施日期:2016-08-01