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1、临床护理质量管理评价标准（100分）项目评价细则床理式 临护模101 .实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作 中的责任制。（3分）2 .依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级 护理制度。（2分）3 .护理人员掌握分级护理的内容。（3分）4 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（2分）情估观祟 病评与察101 .有患者病情评估管理制度，对患者病情评估的重点范围、评估标 准与内容、时限要求等有明确规定。（1分）2 .根据管理制度要求，认真做好病情评估。（1分）3 .按分级护理要求及患者病情需要做好病情观察，发现异常及时汇 报并积极处理。（1分）4 .责任护
2、士熟知分管患者的诊疗护理信息：一般资料：床号、姓 名、性别、年龄、主管医师；主要诊断、第一诊断；主要病 情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、 活动情况、心理状况等；治疗措施及诊疗计划：主要用药和目 的、手术名称和日期；主要辅助检查的阳性结果；主要护理 问题及护理措施；病情变化的观察重点。（5分）5 .认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全 面，重点突出。（2分）生活 照顾101 .准确评估患者生活自理能力。（1分）2 .根据患者自理能力及病情，协助患者进食/水。（1分）3 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者做好面部清洁、梳头、 口腔护理、会阴护理和足
3、部清洁，保持头发、皮肤、指/趾甲清 洁整齐。（2分）4 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者翻身、有效咳嗽、床上 移动，保持舒适卧位。（2分）5 .根据护理级别及患者自理情况，为失禁患者保持皮肤清洁、干燥； 提供床上使用的便器，满足患者需要；为留置导尿的患者做好会 阴护理，及时倾倒尿液，保持管道通畅。（3分）6 .不依赖患者家属或护工护理患者。（1分）护理 措施 落实451 .护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在 工作中有效落实。（2分）2 .根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和 有疑问的医嘱，必须向医嘱下达医师进行核对，确认后方可执行。（2分）3 .
4、护士处理及执行医嘱后，护士及时签署时间、姓名，执行时间与 事实相符，与护理记录时间一致。（2分）4 .饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。12（2分）5 .尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得 患者配合。（2分）6 . 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。 （2分）7 .根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效 措施预防与处理护理并发症。（3分）8 .严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用药过程中的 反应，发生异常及时汇报并积极处理，有记录。（5分）9 .责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤
5、药 物渗出或洒出时的应急处理。（2分）10 .认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制 度；输血过程中严密观察，做好记录；护士熟知输血注意事项、 输血反应及处理方法。（5分）1L做好各种管道的护理，如胃管、导尿管、引流管、动静脉置管、 气管插管等。（3分）12 .护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者 病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供 规范护理，并做好记录。（4分）13 .根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为围手术期患 者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措施及时落实到位。（4分）14 .护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症的
6、预防措施 及处理流程。（4分）15 .根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记录，使用恰当的质 量监测指标并实施监测，持续改进患者护理质量。（3分）健康 教育101 .有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。（2分）2 .根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。 （2分）3 .做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环 境、主管医护人员等。（2分）4 .根据患者的需求向患者提供疾病及康复、饮食、活动等相关知识， 特殊检查治疗、用药的目的及注意事项，手术的配合及注意事项 等，患者能知晓相关内容。（2分）5 .做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动休息的
7、要求及 注意事项等，患者知晓相关内容。（2分）护理 文书151 .体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、护理日夜 交接班报告、医嘱单的书写按照山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版）规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（2分）2 .护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分）3 .各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔、黑色签字笔）及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，标点正确，字迹清晰。（2分）4 .护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（2分）5 .体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文 书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6 .标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分）.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1分）7 .主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分）