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1、第五部分施工监理常用表格目录A-1-01施工组织设计报审表A-1-02动员预备款支付申请表A-1-03施工技术方案报审表A-1-03-1施工技术方案报审表A-1-04进场材料报验单A-1-04-1（砂浆）协作比申请报批单A-1-04-2击实试验成果申请批复单A-1-04-3沥青混合料协作比设计申请批复单A-1-05进场设备报验单A-1-05-1进场人员资质报验单A-1-06施工放样报验单A-1-07分包申请报告单A-1-08单位开工申请单A-1-09分部工程开工申请批复单A-1-10分项工程开工申请批复单A-1-11检验申请批复单A-1-12合同外工程单价申报表A-1-13复工申请单A-1-1
2、4计量用表（按HCS系统规定）A-1-15额外工程月计量申报表A-1-16计日工作月计量申报表A-1-17年，季，月支配报表（按HCS系统规定）A-1-18索赔申报表A-1-19延长工期申请表A-1-20竣（交）工报验单A-1-21缺陷责任报验单A-1-22事故处理报告单A-1-23承包人申报表（通用）A-1-24计日工程统计表A-1-25监理工程师工作指令回复函单位工程名称拟用部位混合料类型最佳油石比（）自检成果协作比（各种材料比例）附件：自检意见：试验室主任：年 月曰中心试验室意见：试验室主任：年 月曰A-1-05 进 场设备 报验单致（驻地监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查
3、验签证，准予运用。承包人：年 月日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注现场监理意见：现场监理：年 月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年 月日由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。A-1-05-1进场人员资质报验单致（监理工程师）：现报上进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历，身份证，学历，职称，岗位 证书）：承包人：年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年 月日总监办审核意见：签字：年 月日附注：特别工种技术人员附上有关证件上报。由承包人呈报三份，审批后总监办和驻地监理工程师
4、各留i份，退承包人i份。A-1-06施工放样报验单A-1-07 分包申请报告单致（测量监理工程师）：依据合同要求，业已完成清单如下，请予查验。施工放样工作，承包人：年 月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件：测量及放样资料现场监理意见：签字：年 月日监理工程师意见：监理工程师：年 月日致（总监理工程师）：工程内容：分包理由：附件：分包人资质，阅历，实力，质量，信誉，财务，设备，主要人员经验等资料纳入填表说 明，另附分包合同协议书承包人：年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合计分包工程开工日期：分包工程完工日期：总监理工程
5、师审批意见：总监理工程师：年 月日业办法见：业主：年月日A-1-08单位工程开工申请批复单合同段： 监理单位： 编号：致（总监理工程师）:依据合同要求，我标段已经做好工程开工前的一切打算工作，现要求该项工程正式开工，请予审查 和批准。支配开工日期：年 月日，支配完工日期：年 月日。附件：1,施工组织设计报审表；2,重要施工技术方案报审表；3,导线，水准点复测成果；4,进场材料，设备报验单；5,进场人员资质报验单；承包人：年 月 日 驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年 月出总监理工程师（代表）审批意见：总监理工程师（代表）：年 月日 本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师，驻地监理
6、工程师，业主各留一份，退承包人一 份。A-.-09分部工程开工申请批复单工程名称区域（桩号）支配开工日期支配完工日期人员状况技术负责人平安负责人质量负责人环保负责人材料供应状况机械设备状况 1现场打算状况附件：施工组织设计测量资料相关试验资料承包人意见：承包人：年 月日现场监理意见：现场监理：年 月日监理工程师意见：监理工程师： 年 月日A-1-I0分项工程开工申请批复单分项工程开工申请批复单A-1-11工程名称桩号支配开工日期支配完工日期人员状况技术负责人平安负责人质量负责人环保负责人材料供应状况机械设备状况 1现场打算状况附件：施工方案人员，机械，材料打算状况施工测量及放样资料相关试验资料
7、承包人意见：承包人：年 月曰现场监理意见：现场监理：年 月曰监理工程师意见：监理工程师：年 月曰检验申请批复单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：工程项目：工程地点及桩号：具体部位：检验内容：要求到现场检验时间：承包人递交日期，时间和签字：监理员收件日期，时间和签字：监理员评述和签字：监理员：年 月日本项目可以接着进行：质量证明附件：下道工序施工。承包人收到日期，时间和签字：监理工程师：年 月日承包人：年 月日致（监理工程师）：依据第号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采纳申报的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人
8、：年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价合同管理监理工程师 审定单价总监（代表）核准总监办合同部审核意见：总监办合同部：年 月日总监理工程师（代表）意见：总监理工程师（代表）：年 月日业主审核意见：业主：年 月 日附注：当合同监理工程师及承包人意见不一样时，由总监理工程师（代表）作出确定，最终由业主核定。由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。A-1-13复工申请单A-1-26施工技术交底记录A-1-27工程材料试验检测托付送样通知单A-2-01计日工作通知A-2-02变更通知A-2-03中间交工证书A-2-04竣（交）工证书A-2-05工程缺陷责任期终止证
9、书A-2-06索赔时间/金额审批书A-2-07施工图会审记录A-2-08设计交桩记录表A-2-09设计交底记录A-2-10工程人员履约检查表A-2-n机械设备履约检查表A-2-12工程试验设备履约检查表B-00开工令B-01监理指令单B-02工程短暂停工令B-03复工指令B-04监理工作通用函B-05工程变更令（按HCS系统规定）监理日志巡察记录旁站记录A-l-01 施工组织设计报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。致（监理工程师）：鉴于工程的停工因素已经消退，特报请批准复工。 （工程名称）附件：具备复工条
10、件的状况说明承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：总监理工程师：年月日由承包人呈报三份，经核定后，总监办，驻地办各留一份，另一份退承包人。A-l-15额外工程月计量申报表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。这将作为我本期申请付款的依据。附件：1.工程检验认可书2.工程量测量，计算数据和必要的说明承包人：年 月曰额外工程名称： 变更指令号：项目号工程项目内容单位数量批准单位合价核定数量总价合 计经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。监理工程师：年
11、 月曰由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计报表，工程检验认可书承包人：年 月日计日工程名称：人工，材料，机械 名称单位用量批准单价合价核定用量总价合ii-经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。监理工程师：年 月日由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。A-1-W 索赔申报表索赔项目:申请依据:证明文件:索赔金额和工期:承包人递日期：监理工程师意见：监
12、理工程师：年 月日业主：承包人：年 月 日业主：年 月日由承包人呈报三份，经核定后业主，总监办各存一份，其余退承包人。致（监理工程师）：依据合同条款的规定，由于下述缘由，我要求延长工期日历天，使竣工 年 月曰（包括已指令 变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。承包人：年月要求延期的缘由或理由：延长工期的计算：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月总监办意见：业办法见：总监理工程师（代表）：年 月日业主（代表）：年月日附注：结算将由总监理办书面通知承包人。承包人呈报三份，业主，总监办各一份，承包人留存一份。A-1-20 竣（交）工报验单致（监理工程师）：现（工程项目名称）已
13、按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自 检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后接着按合同要求，履行缺陷修补， 完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师依据合同认为满足为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工报告，竣工图，自检资料承包人：年 月日驻地监理工程师查验意见：总监办查验意见：驻地监理工程师：年 月日监理工程师：年 月日总监理工程师（代表）意见：业办法见：总监理工程师（代表）：年 月 日业主：年 月日单项工程报三份，总监办查验后留两份，退承包人一份。全部工
14、程竣工报三份，验收后，总监办，业主各留一份，退承包人一份。A-1-21 缺陷责任报验单项目名称：施工单位:合同段：监理单位： 编 号:致（总监理工程师）：依据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养 （工程项目名称）护，修理工作，特此报验。附件：自检资料承包人：年 月 日养护和修补缺陷状况简要说明：驻地监理工程师查验意见：驻地监理工程师：年 月日总监办意见：总监办：年 月日由承包人呈报二份，查验后,总监办留档一份，退承包人一份。a-i-22 事故报告单项目名称：施工单位：合同段：监理单位:编号:工程名称:时间： 桩号： 缘由：性质：造成损失:应急措施:处
15、理意见:承包人:年月日监理工程师:年月日按事故等级划分要求逐级上报。承包人申报表致（监理工程师）:事由:申请内容:附件:承包人：年 月曰监理意见:监理工程师：年 月曰附注：本表适用于没有专业表格，依据合同规定和监理要求又必需书面对监理工程师提出的申请，报 审，报批，申请和报告等。由承包人向监理工程师呈报一份，自留一份。A-1-24计日工程统计表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:人工，材料，机械名称单位用量定额核定用量承包人：年 月日现场监理：年 月日附件：1,施工进度支配，CPU网络图/横道图；2,具体施工方法，依次，时间；3,材料，设备，人员进场支配，资金的支配；4,资金流淌支配；
16、5,项目管理组织设置及人员分工；6,施工支配和方法说明：7,现场平安，环保措施及评价：8,质量限制方法，影响工期的重点工程措施等。承包人： 年 月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年 月 日总监办工程部意见总监办工程部：年 月日总监理工程师审批意见：总监理工程师：年 月日木表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办，驻地监理工程师，业主各留一份，退承包人一份。A-1-02动员预备款支付申请表项目名称：施工单位:合同段：监理单位:项目名称：施工单位:合同段：监理单位:编号:A-1-25监理工作指令回复函项目名称：施工单位:合同段：监理单位：编号:致（监理工程师）:承包人：年 月日监理工程师意见
17、:监理工程师：年 月日注：本函一式四份，承包人份，驻地办一份，总监办一份，业主一份。A-1-26 施工技术交底记录施工单位：合同段：监理单位： 编号：第页共页项目名称会议主持交底部位交底日期接收人:技术负责人:A-27工程材料试验检测托付送样通知单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号： 第页共页致（监理工程师）：外观，设计值）:拟送检材料简单描述（生产厂家，牌号，规格，出场日期,送检口期:拟送检测单位:送检人:年 月日监理： 年 月日A-2-01计日工作通知项目名称：施工单位:合同段：监理单位:致（承包人）:现确定对下列工程在计日的基础上进行各种不同的工作，请据此执行，特此通知。计日工作
18、内容及要求:计价及付款方式:总监理工程师（代表）： 年 月bl承包人签收:承包人：年 月日一式三份，总监办，驻地监理工程师，承包人各一份。A-2-02变更通知项目名称：施工单位:合同段：监理单位:致（承包人）:依据合同条款规定，现确定对（工程名称或具体项目名称）进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。变更项目内容及细微环节:变更后的工程数量增减估算:附件：变更设计图纸总监理工程师（代表）：年 月 日承包人签收:承包人：年 月口一式三份，总监办，驻地办，承包人各一份。A-2-03中间交工证书编号:施工单位合同号监理单位监理机构中间交工内容 （桩号，项目 划分，工程项 目，工程数量
19、）施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施 工单位中间交 工申请的评述 意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期A-2-04竣（交）工证书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：致（承包人）：兹证明第号竣工报验单所报（工程项目名称）工程已依据合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此从开始，该路段（或工程）（年 月曰）进入缺陷责任期阶段。备注：监理工程师：年 月日 总监理工程师意见：总监理工程师：年 月曰 设计单位（代表）意见：设计单位（代表）意见：年 月曰业办法见：业主：年 月日附注：本证书适用于工程的部分（假如合同有规定）和全部工程的竣（交
20、）工，监理工程师批准竣（交） 工之日就是“缺陷责任期”的起算FI期。一式四份，业主两份，总监办，承包人各一份。A205工程缺陷责任期终止证书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明 签发日期年月日实际缺陷责任证明 签发日期年月日承包人：年 月日总监理工程师（代表）：年月日业主：年月 日一式四份，业主两份，总监办，承包人各一份。田。6索赔时间/金额审批书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:索赔项目：上报口期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计此项索赔全部索赔累计金额（
21、元）天数（口）+金额（元）天数（口）-金额（元）天数（口）监理工程师意见；监理工程师：年 月日业办法见：业主：年 月日附件：一式四份，业主两份，总监办，承包人各一份。A-2-07施工图会审记录施工单位；合同段:监理单位：编号:第页共页会议主持图纸会审部位会审日期会审中发觉的问题:问题的处理意见:记录:复核:致（监理工程师）：依据合同条款第条，我己向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现依据合同条款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额外的动员预付款元，请予审核和批准。附件：1,履约保证金；2,开工令；3,施工组织设计报审表：4,机械设备进场一览表：5,项目管理组织
22、设置及人员分工到位状况一览表；6,资金流淌支配；承包人：年 月曰驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年 月曰总监办合同部意见：总监办合同部：年 月曰总监理工程师审批意见：总监理工程师：年 月曰业主审核意见：业主：年 月曰本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办，驻地监理工程师，业主各留一份，退承包人一份。A-1-03施工技术方案报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位:编号:A-2-08 设计交桩记录表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页A-2-09 设计交底记录点位 名称平面坐标(m)高程(m)备注设计坐标(X)设计坐标(Y)设计高程设计单位：年 月曰施工单位：年 月曰监
23、理单位：年 月日建设单位：年 月曰施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页项目名称会议主持交底单位接受单位交底部位交底日期记录:复核:A21工程人员履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序 号职务合同承诺投入 工程人员姓名实际到场工程 人员姓名人员有无 变更是否满足合同 资质最低要求备注检查人员 （签名）检查日期年 月日检查结论：总监理工程师（盖章）：年 月 日A2U机械设备履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序 号合同承诺投入机械设备实际机械设备到场状况是否满足合同 最低要求备注机械名称型号数量机械名称型号数量检查人员 （签名）检查日期年
24、月曰检查结论：总监理工程师（盖章）：年 月 日A-2-12工程试验设备履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序号合同承诺投入试验设备实际试验设备到场状况是否满足合 同最低要求备注设备名称型号数量设备名称型号数量检查人员 （签名）检查日期年 月日检查结论:总监理工程师（盖章）:年 月 日B-00开工令建设单位：施工单位：合同段：监理单位：编号：致:：依据该项目合同和马路工程国内招标合同范本的通用合 同条款41.1条，及投标书附录专用条款第8项规定，现发布开工 令宣布开工，从即日起开始计算总工期。总监办总监理工程师:年 月日监理指令单编号:施工单位合同号监理单位监理机构签发
25、人日期致（阐述指令依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于年月日前回复抄报（送）：签收人日期注：本指令一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份。B.02工程短暂停工令项目名称：施工单位:合同段：监理单位：编号:停工依据:停工范围:停工缘由:年月日时停工日期:停工后应做如下处理:监理工程师：年 月日承包人：年 月日注：本指令一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份B-03复工指令项目名称：施工单位：合同段： 监理单位：编号：复工依据：复工范围：复:工缘由：复工时间：年月日时复工应做如下工作：监理工程师：年 月日承包人：年 月 日注：本指令一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一
26、份B.04监理工作通用函项目名称：施工单位:合同段：监理单位： 编号:致（承包人或工地代理人）:签发人：年 月日承包人或工地代表签收:签收人：年 月日注：本函一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份。致（监理工程师）：现报上请予审查和批准。附件：技术，工艺方案说明和图表工程技术，工艺方案，方案具体说明和图表见附件，承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月H总监办工程部意见：总监办工程部：年月R总监理工程师（代表）审定意见：总监理工程师（代表）：年月日附注：一般由工程部批准，重要或特别施工技术, 业主一份。工艺方案承包人报四份，经总监（代表）批准后，报由承包人呈报三份，审批后总
27、监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。A-1-03-1 施工技术方案报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：监理机构合同号记录人日期审核人终止时间天气各合同段 主要施工项目简述监理机构 主要工作简述 （审批，验收， 旁站，指令，会 议等）就有关问题 及建设单位，施工 单位等进行澄清 或处理的状况简述巡察记录编号:施工单位合同号巡察监理日期起始时间终止时间巡察范围，主要部位，工序施工单位主要 施工项目，人员到 位，工艺合规性简述巡察人员 主要巡检数据记录巡察人员发觉的问题 及处理状况简述旁站记录编号:施工单位合同号旁站监理日期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气旁站工序
28、或 主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发觉问题 及处理结果A-1-04致（业主）：现报上请予审查和批准。附件：总监办：年 月曰办事处审查意见：经办人：年月日办事处主任：年月日工程部审杳意见：经办人：年月日工程部经理：年月日总JL程师审定意见：经办人：年月日总工程师：年月0A-1-04进场材料报验单由承包人呈报三份，审批后业主一份，总监办份，退承包人份。项目名称：施工单位：合同段:监理单位:编号:致（驻地监理工程师）：下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予运用。附件：1.材料出厂质量保证书2.材料自检试验报告承包人：年 月曰材料名称材料来源，产地材料规格用途（运用
29、在何工程部位）本批材料数量试样来源承包人的试验取样地点，日期试验日期材料进场日期现场监理意见：监理工程师：年 月曰驻地监理工程师意见：试验室主任：年月 日由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份， 驻地办一份，退承包人一份。A-1-04-1碎（砂浆）协作比申请报批单项目名称：施工单位：合同段：监理单位:项目名称：施工单位：合同段：监理单位:编号:致（中心试验室）:我单位试验室已（自行 托付）完成碎（砂浆）强度等级协作比设计及试拌工作，依据28天强度 及水灰比曲线，下列协作比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并赐予批复。附件：1.协作比设计计算.酷（砂浆）协作比试验报告2 .水
30、泥碎协作比试验.水泥试验分析报告3 .砂试验报告.粗集料试验报告4 .水质检验报告.外加剂检测报告5 .粉煤灰检测报告承包人:年 月曰组加3各种材料用量（kg）碎（砂强度(Mpa)浆）密号%水泥砂石水外加 剂粉煤 灰度 kg/ m!7d 28d承包人 试验室协作比推选用协作比承包人递交日期，时间，签字：试验监理工程师收到日期，时间，签字: 中心试验室意见:试验室主任：年 月曰 由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份，驻地办一份，退承包人一份A-1-04-2 击实试验成果申请批复单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号:分项工程名称取土区位置(桩号)取样部位代表数量运用范围自检成果最大干密度 (g/cm3)最佳含水量 (%)附件：自检意见：试验室主任：年 月日中心试验室意见：试验室主任：年 月日A-1-04-3 沥青混合料协作比设计申请批复单