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1、内镜中心内镜下胆管引流术技术操作规范一、内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是梗阻性黄疽、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺 疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引流，还可以冲洗胆管并反复 进行胆管造影。【适应证】1 .急性化脓性梗阻性胆管炎；2 . ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3 .原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4 .肝胆管结石所致的胆管梗阻；5 .急性胆源性胰腺炎；6 .创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘦；7 .临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生.化和细菌学检查；8 .胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的 腔内化学治疗等。【禁忌1正
2、】1 .同ERCP禁忌证。2 .中、重度食管胃底静脉曲张北有出血倾向者。【操作方法】1 .患者准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。2.器械准备(1)工作通道直径力2.8mm以上的治疗型十二指肠镜。ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。(3)斑马导丝。(4)十二指肠乳头切开刀。(5)胆道扩张探条或扩张气囊。(6)鼻-胆引流管，根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。(7)鼻引导管。可用吸痰管或导尿管代替。常规造影剂及负压吸引器。【操作方法及程序】(1)常规行ERCP, 了解病变的性质及部位。(2)确定ENBD的必要性及引流部位。应引流胆管梗阻上方扩张最严重的部
3、位。通过造影导管置入导丝并通过狭窄部位。(4)保留导丝，退出造影管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄 部位。(5)沿导丝插入鼻胆引流管，并送达理想的引流部位。在X线透视监视下，保持鼻胆管位置不变，逐步退出导丝，经鼻胆管注 入造影剂,进一步确定引流管头端的部位,若不理想,可重新置入导丝进行调整。 最后退出内镜，同时调整鼻胆管，在十二指肠及胃内形成理想的圈襟。(7)借助鼻引导管将鼻胆管从口中取出并固定，用注射器抽出胆管内残存的 造影剂及胆汁，连接负压吸引袋。【注意事项】1 .整个操作过程应在X线监视下完成，否则操作比较困难。2 .如行十二指肠乳头切开术，一般小切开即可。3 .尽可能选择胆管
4、增粗最显著、引流量最大的部位进行引流，以获得最佳的 引流效果。4 .造影导管应插至梗阻以上，切忌向胆道内注入过多的造影剂，以免增加胆 道内压力。5 .冲洗鼻胆管或经鼻胆管注入药物时，注射量不要过大，注射速度不要过快， 以防胆管炎和脓毒血症的发生。6 .鼻胆管在上消化道内走行路线，原则上沿着胃小弯，不要在胃内或十二指 肠内过长。7 .当鼻胆管引流量减少或无胆汁引出时，应考虑鼻胆管脱出胆管系统，应 予以证实并重新置入。8 .术后处理(1)术后常规禁食l2d,然后可进流质和半流质饮食。(2)可定期冲洗鼻胆管或注入药物，但应避免胆管内压力过高，以免诱发或 加重感染。(3)注意胆汁排出量，必要时对胆汁进
5、行常规、细菌学检查或病理学检查。(4JENBD 一般不要过久，以免因大量胆汁流失而影响消化功能。【并发症】1 .恶心、咽痛由于鼻胆管对咽部的刺激，可发生恶心和咽痛，应消除患者的 恐惧心理，必要时可用洁口液漱口，保持咽部卫生。2 .胆管炎主要发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行细菌培养和药敏试 验，及时调整抗生素。3 .鼻胆管阻塞及脱落及时透视或造影检查，必要时用稀释的抗生素液冲洗 或重新置入。二、内镜下胆管内引流术内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疽的基本技术 之一。【适应证】1 .恶性胆管梗阻，既可用于术前准备，又可以对不能手术的患者进行姑息性 治疗。2 .良性胆
6、管狭窄(1)难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。(2)创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。(3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。3 .胆瘦。【禁忌证】1 .同ERCP禁忌证。2 .中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。【术前准备】L病人准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。2 .器械准备工作通道直径在3. 2mm(10F)或4. 2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。导丝。(4)十二指脑乳头切开刀(5)胆道扩张探条或扩张气囊。(6)内引流支架及推送器，内引流支架分为塑料支架和余属支架。由于金属 支架放置后无法或极难
7、取出，因而不宜用于良性狭窄。常规造影剂及负压吸引器。【操作方法及程序】1 .常规行ERCP, 了解病变的性质及部位。2 .确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。3 .为了置放方便，可先行十二指肠乳头小切开术。4 .经造影导管插入导丝，并通过狭窄部位。保持导丝位置不变，退出造影 导管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。5 .在保持导丝位置不变的条件下，按内引流支架说明书要求插入内引流支 架及相应的推送器，十二指肠内应保留末端11.5cm或末端倒刺以外。6 .退出推送器及导丝，吸引可见胆汁经内支架流出，表明安置成功。7 .肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分的胆汁。
8、若 有可能，左、右肝管各置入一个支架，引流效果更佳。【注意事项】1 .ERCP后，正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。2 .恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬 的导丝，这样易通过狭窄部。3 .操作时应保持内镜头段靠近乳头，切勿距离过远，否则很难置放成功，尚 可使塑料内引流管盘折损坏。4 .塑料内引流管远端应超过狭窄部位，近端应露在乳头外，切勿推入肝管内 或外露过长，否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠黏膜。金属内引流管应根据需 要确定长度，近端可以留胆管内，以保存壶腹括约肌的功能。5 .置管数月后若患者出现黄疽，发热，表明引流管可能阻塞，应确定后予以 更换。6.术后处理
9、患者应禁食l2d,卧床休息2s3d。(2)预防件应用抗生素，以防止近期胆管炎症。(3)检查血尿淀粉酶，异常者给予对症处理，直至正常。(4)注意有无发热、黄疽、腹痛的情况，并及时对症治疗。【并发症】L早期并发症(1)支架近期阻塞：常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞D处理方法 为及时更换支架，使胆管再通。(2)胆管炎：可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，应严格对操作器械 消毒。避免高压注射造影剂，注意引流通畅，术后应用抗生素治疗。(3)胆汁性腹膜炎：胆管损伤造成胆管穿孔所致，应立即外科手术。胰腺炎或高淀粉酶血症：应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对 症处理。2.晚期并发症(1)支架阻塞：多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，泥沙样结石淤积。塑料支 架阻塞后可以更换新的塑料支架，金属支架难于取出，可重新扩张阻塞段，再次 置放支架。(2)支架所致胆道或十二指肠损伤：主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎，应及时手术治疗。