郑州工商学院2022年秋季开学健康承诺书.docx

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郑州工商学院2022年秋季开学健康承诺书一、个人信息部门：工号：姓名：手机号码：家庭住址：二、流行病学史 进入学校前七天，是否有以下情况（打J表示）.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？是口否口1 .是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是口否.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是口否口三、家人/同住人员健康状况1 .进入学校前七天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？有口无口.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？ 有口无 四、人员行踪七天健康情况记录表（另附）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。姓名：2022年 月 日