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1、医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰第1页共14页 道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可 活动，轻压痛，子宫左后方可及8cmX6cmX6cm不规那么包块， 压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（土），Hb90g/L, WBC10. 8X109/L, Pltl45 X109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7. 8X6. 6cm囊性 包块，形状欠规那么，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断.异位妊娠破裂出血1 .急性失血性休克（二）诊断依据1 .有突发下腹痛，伴有急性失血和
2、休克表现.有停经史和阴道不规那么出血史2 .宫颈举痛，子宫左后可触及包块. B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5分）.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂1 .外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔.内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4分）.后穹窿穿刺第10页共14页1 .尿、粪常规.必要时内镜超声协助四、治疗原那么（3分）.输液，必要时输血，抗休克1 .开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700士ml,子宫稍大，软， 左输卵管增粗，直径约1土cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其 中有绒毛样组织，约3X3cm （如孕50天
3、的胎囊），右附件 （-）,行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病 理：输卵管壶腹妊娠破裂。妇产科妊娠合并巨结肠报告及分析1 一般资料患者19岁，孕1产0,停经396/7周，腹胀1周，下腹 痛Id于2012年1月14日急诊入院。既往及孕期均无腹痛、 腹胀，恶心、呕吐等病史。定期产前检查未见异常。孕8个 月出现便秘，每45日排便一次，伴有排气不畅。1周前无 明显诱因出现肠管胀气，于腹部可自行见到肠型及蠕动波, 无恶心、呕吐，无明显自觉腹胀、腹痛病症，自行应用开塞 露后可排便，无排气。Id前下腹部出现不规律胀痛而就诊。 查体：生命体征平稳，一般状态尚可，腹部膨隆，左上腹部第11页共14页
4、 可见面积约20cm义15cm的肠型，并可见蠕动波，质软，无 压痛，叩诊鼓音，肠鸣音弱，23次/min。产科查体：宫高 36cm,腹围123cm,胎方位LOA位,胎心150次/min,胎动 良好，头先露，浮动，未触及宫缩，胎膜未破。辅助检查: 各项化验均无明显异常。产科彩超：子宫增大，宫内可探及 一胎儿,胎头位于下方,双顶径9. 8cm,胎心、胎动（+ ）, 股骨长7. 4cm,胎盘位于右侧壁，III级，羊水深度为4cm。因孕期未行腹部立位片检查。于2012年1月15日腰硬联合 麻醉下行低颈式剖宫产术，术中探查见：子宫增大，逆时针 扭转180。，其左侧为扩张的乙状结肠,肠腔直径约为15cm,
5、长约为30cm。纱垫排垫肠管，将子宫复位后，见子宫下段形 成尚可，行低颈式剖宫产术，术中娩出一男性活婴，体重 4100g, IminApgar评分10分，新生儿外观无明显畸形。术 中探查双侧附件无异常。台上请胃肠外科会诊，考虑为“巨 结肠”，因目前病症不重，且未行充分肠道准备，向患者家 属交代病情后其同意另行治疗，并签字。术后补充临床诊断: 子宫扭转、巨结肠。患者于术后第2天自行排气，未排便, 但胀气病症明显缓解。查体：腹部膨隆，无压痛、反跳痛及 肌紧张，叩诊鼓音，偶可见肠型及蠕动波，肠鸣音23次 /min。患者于术后第5日出院，排气、排便良好，无明显不 适。产后42d回院复查，无腹胀、腹痛，
6、排气、排便正常， 腹部未见胃肠型及蠕动波，子宫复旧良好，阴道无恶露。第12页共14页2讨论妊娠合并巨结肠在临床极为少见，文献报道亦很少。本 例患者归纳其特点如下。2.1 临床病症患者仅于妊娠晚期开始出现便秘、排气不 畅、腹胀。考虑其既往因病史较长、病情较轻，故已耐受无 明显自觉病症，孕期因子宫增大，挤压盆腔内肠管以及孕激 素使肠管平滑肌肌张力减低，肠道蠕动减弱，故于孕晚期尚 出现相应病症。假设病情重者，亦可出现食欲差、营养不良、 体重减轻，甚至恶心、呕吐，腹痛、腹胀，排气排便停止等 急、慢性肠梗阻病症，此时将会对孕妇和胎儿带来很大的危 险。2.2 子宫扭转妊娠期子宫因乙状结肠解剖位置关系而呈
7、现轻度右旋，本病例由于乙状结肠明显扩张且移行至子宫上 方，压迫子宫使其进一步右旋呈逆时针扭转180。故术中 需仔细探查子宫位置，切勿将子宫后壁下段位置误认为是正 常子宫前壁下段，造成胎儿娩出困难及子宫过度撕裂。2.3 临床诊断本病例诊断为“巨结肠”，但属成人先天 性巨结肠还是成人巨结肠类缘病尚不清楚，两者病症与体征 极为相似，即使行钢剂灌肠及肛管测压也难以区别，病理检 查是诊断巨结肠类缘病的可靠方法。2.4 治疗轻型巨结肠患者以保守治疗为主，该患者平素 无明显自觉病症，入院各项化验检查无明显异常，且此次手第13页共14页 术因妊娠术前未作肠道准备，故暂未处理，嘱其择期于外科 继续诊治。假设遇患
8、者病情较重，需急诊手术处理肠梗阻等症 状的患者，可给予分期治疗或I期根治手术治疗，但手术方 式的选择存在较多争议。目前文献报道认为，应该用个体化 的观念来看待该病的分期治疗和I期根治手术治疗。2.5 5预后该患术后腹胀感明显缓解，产后42d复查时， 无腹胀、腹痛，腹部无胃肠型及蠕动波。针对该类患者，因 临床资料极少，故应追踪随访，明确其进一步的诊断、治疗 及预后。第14页共14页急性附件炎诊断鉴别诊断结合病史，临床表现，局部体征及实验室检查，对病程 较晚病例不难诊断，重要的是早期给予明确诊断，有人调查 于病症出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显 示输卵管均通畅；如在第7天或更后日子才
9、开始治疗者，仅 有70%的输卵管通畅，但早期病例的病症体征缺乏特异性， 轻症常被误诊，Jacobson（1980）根据急性下腹痛伴以下23 个病症或体征：白带异常，发热，恶心，月经异常，泌尿系 及直肠病症，附件压痛，触及肿块，血沉15mni/h等，临床 诊断为急性盆腔炎814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅 512例（65%）；而盆腔无明显病变者达184例（23%）；误诊病例 98例（12%）,另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实 为盆腔炎者有15%,输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切, 但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。诊断标准1. Hager （1983）的诊断标准（1）必须
10、具备以下3条：下腹痛史及下腹压痛（可有或无反跳痛）。宫颈举痛或子宫触痛。附件区有压痛。第2页共14页(2)以上3条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中 任何一条：体温38。白细胞总数忌0. 5X109/L。血沉15mim/h。盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特 异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。(1)必备条件有二：宫颈举痛或摇摆痛。附件区触痛。(2)并具备以下9条次要条件中任何一条：阴道排液异常。C-反响蛋白浓度增高。血沉增快。子宫内膜活检有炎症改变。宫颈
11、黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。衣原体检测阳性。体温升高。触及附件肿块。第3页共14页腹腔镜检查有盆腔炎证据。鉴别诊断急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎，异位妊娠, 卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应 注意鉴别。1 .急性阑尾炎右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆，病史中有轻微脐 周疼痛伴有胃肠道病症如恶心，呕吐或腹泻，疼痛逐渐加重， 转移到右下腹，呈持续性，体温可升高，检查时有腹肌紧张， 麦氏点固定压痛，反跳痛，右侧急性附件炎压痛常在麦氏点 以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。2 .异位妊娠异位妊娠有停经史，阴道流血和内出血体征如面色苍白, 脉搏加快，血
12、压下降或休克，检查时有腹肌紧张，压痛且反 跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性，后 穹隆穿刺为不凝固血。3 .卵巢囊肿蒂扭转发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤，可 有下腹包块史，突然发生下腹剧烈疼痛，常伴恶心，呕吐， 发热甚至休克，卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管 卵巢脓肿进行鉴别，检查时有腹肌紧张，压痛及反跳痛，妇第4页共14页 科检查一侧附件区可扪及一张力较大，边界清楚，触痛明显 的囊肿，B超检查可辅助诊断。4 .卵巢子宫内膜异位囊肿有痛经，不孕，性交疼痛的病史，腹痛多发生在月经期， 一般不伴发热，妇科检查可扪及子宫后位，固定，子宫后壁 有触痛结节，宫能韧带
13、增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿 块，有轻压痛，可进行B超检查，腹腔镜检查那么可明确诊断。妇产科典型病例分析一妊娠期糖尿病病史1 .病史摘要：黄*,女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高” 3 个月。患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在我院检查时 发现血糖升高(OGTT阳性)，嘱饮食控制，无多饮、多食、头 晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊 娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、 高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家 族史。2 .病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前 疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病病症出现
14、的时 间、程度及伴随病症，糖尿病并发症出现的时间及病症等主第5页共14页 要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖 尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内 容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器 官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受 累程度等。(3)病例特点;孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。 停经25周时发现血糖升高，嘱饮食控制。无自觉病症。 体格检查.结果：T 37,P 92 次/分，R 19 次/分，BP 110/70mmHgo 晚孕体态，神智清楚，查体合作；身高160cm,体重73kg；全 身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可;
15、双肺呼吸音 清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率92次/分，心 界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软， 肝脾未触及;双下肢无浮肿。产科检查；宫高35cm,腹围103cm,胎位LOA,胎头浮，胎心 136次/分；骨盆外测量各径线在正常值范围。1 .体格检查分析(1)查体特点:胎儿心率136次/分，宫高35cm,腹围103cm, 胎儿发育与孕周相符。第6页共14页(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检 查。辅助检查.结果：(1) OGTT示：空腹血糖为4. 90mmol/l、服糖后1小时血糖 为n. 95mm。1/1、2小时后血糖为10. 44mm后/I、3小时后
16、血 糖为 7.40mmol/loNST：8-9分，反响型。(2) ECG：窦性心动过速。(4)眼底检查:无明显异常。(5) B超：宫内孕单活胎，(胎儿双顶径9. 3cm,胎儿股骨 长7. 6cm羊水指数23. 2cm)胎盘II度。(6) 血常规:WBC8. 7X107L、N78%, Hb 110g/L, PLT 187 X109/Lo2.辅助检查分析：结合OGTT可明确诊断。诊断和鉴别诊断1 .诊断：(1) GiPO 宫内孕 38 周，LOA(2)妊娠期糖尿病2 .诊断依据：第7页共14页孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高， 嘱饮食控制，现血糖控制可，无自觉病症。3 .鉴别诊断
17、：(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解， 产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重 要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有 明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体, 后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸 中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病，由 于病程长，大局部病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并 胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不 同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内 窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血 压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史
18、、妊娠经 过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗1 .治疗原那么：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠 正酸碱失衡和电解质紊乱。2 .治疗方案：(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。第8页共14页(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图 检查、糖化血红蛋白，孕1820周行常规检查，核对胎龄并 排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心 监护、生物物理评分。(5)孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰 岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血 糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的 孕妇，停经
19、40周以前结束分娩。异位妊娠破裂出血病例分析病例摘要女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天， 量多，无痛经，末次月经2000.9. 17,于10月20日开始阴 道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力 及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道 出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有 2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1,末次生 产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36, P102 次/分，BP80/50mmHg,急性病容， 面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴第9页共14页