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1、广东省以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作实施方案按照国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合 组以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案关于印 发依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方 案的通知、国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医 疗救治组关于做好新冠肺炎互联网医疗服务的通知等相关文 件，结合我省实际，制定本实施方案。一、工作目标适应疫情防控新形势和新冠病毒变异的新特点，按照“健康 监测、分类管理、上下联动、有效救治的原则，科学统筹区域 医疗资源，以网格化布局医联体为载体，完善定点医院、亚定点 医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制, 提高
2、医疗服务效率和连续性，最大程度保护人民生命安全和身体 健康。二、重点任务（一）构建新冠病毒感染者分级诊疗服务网络。1 .明确医联体网络体系。各地级以上市统筹现有医疗资源， 根据新冠肺炎分级诊疗要求，优化现有网格化医联体布局。以地 级市、县为单位，按照分区包片原则，规划覆盖辖区内所有常住 人口的若干网格，每个网格内组建1个医联体（包括在城市组建附件1新冠肺炎相关健康风险评估标准风险等级居民情况绿色标识低风险一般人群1 .年龄V80岁;2 .无基础疾病。1 .年龄80岁；2 .基础疾病稳定；3 .全程接种疫苗。黄色标识中风险次重点人群1 .年龄V65岁；2 .基础疾病不稳定；3 .全程接种疫苗。1
3、 ,年龄65-80岁;2 .基础疾病稳定；3 .未全程接种疫苗。1 .年龄80岁；2 .无基础疾病或基础 疾病稳定；3 .全程接种疫苗。红色标识高风险重点人群1 .年龄65岁；2 .基础疾病不稳定；3 .未全程接种疫苗。L年龄65-80岁;2 .基础疾病不稳定；3 .无论是否全程接种 疫苗。L年龄80岁;2 .基础疾病稳定或不 稳定；3 .未全程接种疫苗。若存在按照上述评估标准进行评估无法分级标识的，可采取下表评分方法进行补 充评估，确定健康风险级别。评估内容评分年 龄80岁2基础疾病无基础疾病0基础疾病稳定1基础疾病不稳定2疫苗接种未接种疫苗2未全程接种疫苗1全程接种疫苗0绿色标识（低风险一
4、般人群）0-1黄色标识（中风险次重点人群）2-3红色标识（高风险重点人群）4-6附件2市（地市）新冠肺炎分级诊疗医联体组成情况表医联体名称所在县（市、区）牵头医院名称外部协作高水平 三级医院名称对应亚定点医院、 定点医院名单基层医疗卫生机构名单XX城市医联 体/县域医共体XX县（市、区）XX区/县人民医院XX医院XX医院XX乡镇卫生院XX医院XX社区卫生服务中心-11 -12城市医疗集团、在农村地区组建县域医共体），或依托现有医联 体将辖区内所有居民纳入管理。2 .建立密切协作机制。各地要科学统筹定点医院、亚定点医 院和医联体之间的空间布局，建立对应转诊关系，畅通双向转诊 机制，实现发热等新冠
5、病毒感染者的基层首诊、有序转诊，推动 分级诊疗上下分开。明确部属、省属高校附属医院等高水平医院， 结合医疗卫生人才“组团式”紧密型帮扶关系，作为全省医疗联合 体的外部医院，或通过托管、通过利用专科优势组建专科联盟和 远程医疗协作网、跨区域与若干医联体建立合作关系等形式，开 展技术指导和培训，帮助各医联体提升新冠病毒感染者的识别、 诊断、治疗能力，带动区域内、区域间医疗服务能力提升和医疗 服务同质化。定点医院、亚定点医院和医联体牵头医院等医疗机 构，要确定专岗专人，负责与基层医疗卫生机构、转运车辆等做 好转诊衔接。要建立明确的接诊流程和绿色通道，特别是三级医 院要专门开设高风险人群接诊绿色通道，
6、不得延误、推诿、拒收 基层医疗卫生机构转诊的高风险患者。做好转运车辆配置和调度, 各市、县应当以网格化布局医联体为单位，按网格人口和医疗资 源配置情况，科学配置转运车辆。加强市、县统筹调度，保障网 格内新冠肺炎高风险人群及时转运。3 .推动新冠肺炎医疗救治优质资源扩容和均衡布局。充分发 挥我省国家医学中心、国家区域医疗中心、五大国际医学中心、 50家高水平医院等高水平医疗机构的辐射带动作用，依托高水 平医院跨区域联动“一对一”紧密型帮扶项目、73家优秀三甲医 院“组团式”帮扶60个县区的113家县级公立医院项目，积极促 进全省新冠肺炎医疗救治工作，提升全域医疗服务能力，努力让 患者在网格管理的
7、范围内就能得到比较优质的医疗服务，减少跨 区域就医。（二）优化新冠病毒感染者分级诊疗流程。1 .做好重点人群建档在册，摸清重点人群底数。各级卫生健 康行政部门要组织各社区卫生服务中心、乡镇卫生院，对辖区内 老年人合并基础病等特殊人员实施健康监测，提前摸清底数，根 据健康风险等级重点实施分级健康管理（评估标准见附件1）, 以绿（低风险一般人群）、黄（中风险次重点人群）、红（高风 险重点人群）进行分级标识，对健康档案为黄色、红色的人员进 行专案管理。指定医疗卫生机构对口负责养老院、福利院等机构 老年人的健康监测，确保老年高风险人群健康监测全覆盖。提升 家庭医生签约服务覆盖率，对辖区内。6岁儿童、孕
8、产妇、65 岁以上老年人、有基础性疾病患者等家庭医生签约服务人群建立 台账，强化履约质量，丰富签约服务内涵，将老年人合并基础病 等特殊人员健康监测纳入家庭医生签约服务范围。2 .实施标准化重点人群健康管理服务。通过一封信、告知书、 设置热线电话以及新媒体网络等方式，将基层医疗卫生机构或医 务人员的联系方式通知到全部重点人群，确保每个重点人员有人 管、有人问、有人服务，必要时能够及时与基层医疗卫生机构取 得联系，得到帮助。各医联体可通过组建巡诊医疗队等形式，指 导老年人合并基础病等特殊人员以及居家隔离人员做好自我健 康监测、抗原自测和异常报告，上门为抗原异常者采集核酸，对 需要就医的协助联系转诊
9、。3 .积极引导患者基层首诊。各地要充分发挥家庭医生签约服 务作用，对于发现有新冠肺炎相关症状的非急诊患者时，家庭医 生应当指导其到签约服务的社区卫生服务中心或乡镇卫生院的 发热诊室（门诊）就诊；若患者病情超出基层医疗卫生机构诊疗 能力，则应当及时转诊至相关对口医疗机构。4 .加强新冠病毒感染者分级分类就诊转诊。基层医疗卫生机 构要及时指导出现新冠肺炎相关症状的重点人群进行抗原检测, 抗原检测阳性的，及时按照以下分级原则进行管理和转诊：（1）未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，采 取居家隔离或居家自我照护，及时告知居家治疗注意事项，必要 时远程指导给予口服药治疗，密切监测其健康状况，做
10、好协助就 医、心理援助等保障工作。高龄行动不便的，在病情允许情况下， 原则居家或在养老机构就地治疗，医务人员提供上门服务，不转 出集中救治。（2）普通型病例、高龄合并严重基础疾病（心脏病、肿瘤 等）但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，转诊至医联体对应 的亚定点医院治疗。（3）以新冠肺炎为主要表现的重型、危重型病例和需要进 行血液透析的病例，转诊至医联体对应的定点医院集中治疗，其 中危重型病例收治于ICU病房，重型病例收治于亚ICU病房， 需要血液透析的病例收治于普通病房。（4）以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病 超出基层医疗卫生机构、亚定点医院医疗救治能力的，转诊至医 联体牵头医院
11、治疗，牵头医院不是三级综合医院或能力不满足患 者救治需要的，转诊至与医联体建立协作关系的高水平三级医院 就医。各级各类医疗机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救 制度，不得以分级分类收治等任何理由推诿或拒绝新冠病毒感染 者、非新冠的其他危急重症患者就诊。（三）提高医疗机构新冠肺炎诊疗服务能力。L加快发热诊室（门诊）建设。所有社区卫生服务中心和乡 镇卫生院都要开设发热诊室（门诊），有条件的12月底前应做到 应设尽设、应开尽开，并具备24小时内启动、正常运行的能力。 力争到2023年3月底覆盖率提高到90%左右。发热门诊和发热 诊室要有具备执业医师资格人员，完善消毒、检查检验、应急抢 救等相应设备
12、，配备必要的中药、抗原检测试剂，具备预检、分 诊、筛查、治疗功能。基层医疗卫生机构要选派精干特别是有防 治经验的医务人员充实到发热诊室接诊，并建立应急情况下的人 员增补梯队；加强全科、内科、儿科等相关医务人员的培训，确 保具备发热诊室接诊能力。优化基层首诊、分类接诊、预约转诊服务流程，及时向辖区内居民公示就诊信息。2,扩充基层医务人员队伍，配备必要药品和试剂。各地卫生健康行政部门要加强统筹协调，强化上下联动，发挥医联体牵头 医院的支撑作用，积极返聘退休但还具有工作能力的医护人员, 到基层医疗卫生机构执业，选派辖区内二、三级医院一定比例的 全科、内科、感染、中医等相关专业医师和院感管理人员，轮班
13、 到医联体内的基层医疗卫生机构驻点出诊、指导。各地要对照新 型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）及广东省医疗救治 资源扩容储备实施方案要求，按照服务人口的1520%配齐配 足中药和抗原检测试剂盒。3.提高医联体牵头医院新冠肺炎患者救治能力。加快推进ICU病房、缓冲病房、可转换ICU床位建设，1张ICU床位配 备1名医师和2.53名护士作为一线医护人员，并按照一线医 护人员总数的2030%储备后备力量。建立由重症医学专业医护 人员和其他专科经培训医护人员组成的混合编组工作模式。加强 培训和考核，提高有关医护人员重症救治能力。（四）充分发挥信息化的支撑作用。1 .大力倡导互联网诊疗。医疗机构（包括
14、互联网医院、开展 互联网诊疗服务的医疗机构）可以通过互联网诊疗平台，依据最 新版新型冠状病毒肺炎诊疗方案有关要求，为出现新冠肺炎相关 症状、符合新冠病毒感染者居家治疗指南居家的患者，在线 开具治疗新冠肺炎相关症状的处方，并鼓励委托符合条件的第三 方将药品配送到患者家中。医疗机构开展互联网诊疗服务过程中, 若发现患者病情变化或存在其他不适宜在线诊疗服务的，医师应 当引导患者到实体医疗机构就诊。为方便人民群众获得健康咨询、 就医指导、预约诊疗等服务，降低交叉感染风险，鼓励医疗机构 提供24小时网上咨询服务，为儿童、孕产妇、老年人、透析患 者和合并基础疾病的患者提供就医及心理咨询、用药指导等服务,
15、同时积极开展分时段精准预约，缩短患者到院后等待时间。2 .加强远程医疗服务网络建设。以医联体为单位，完善远程医疗服务网络，确保覆盖所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心及 其发热诊室（门诊）。二级及以上医院要开展面向基层医疗卫生 机构的远程诊断、远程培训、远程会诊、远程培训、远程查房、 远程病例讨论、远程教学等服务，加强对基层医疗卫生机构新冠 肺炎患者的技术指导，通过远程医疗等方式提高基层医生对高风 险人群的识别、诊断和处置能力。3 .加强信息共享平台建设与互联互通。加强医联体内各医疗 机构门诊电子病历互联互通和对接工作，推动有序双向转诊，实 现居民电子健康档案和电子病历在医联体内的连续记录，为患者
16、 获得连续性诊疗服务提供有效支撑。依托各级全民健康信息平台、 医学影像平台、分级诊疗转诊平台等信息化平台，推动医联体内、 医联体与定点医院和亚定点医院、医联体与外部协作医院之间的 信息互联互通，确保需要救治的患者及时诊断、及时转运、及时 救治。三、组织实施（一）加强组织领导。各地要充分认识以医联体为载体做好 新冠肺炎分级诊疗的重要性，抓紧组织部署相关工作，健全辖区 内医联体网格化布局，于2022年12月20日前制定完成本市细 化实施方案（含新冠肺炎分级诊疗医联体组成情况）（参考附件 2）,确保新冠肺炎高风险人群全覆盖。同时，要在2022年12 月20日前指导督促具备条件的基层医疗卫生机构发热诊
17、室（门 诊）全部开放，配齐中药和抗原检测试剂。组建转运转诊专班, 明确各级各类医疗机构之间双向转诊工作流程，统筹协调分级诊 疗过程中的患者转运工作。（二）强化监督指导。各地要采取多种方式加强医务人员培 训，重点对基层医疗卫生机构人员开展新冠肺炎相关症状识别、 抗原检测、健康监测、转诊流程等培训。要指导医联体牵头医院 和其他三级医院做好重症救治准备，督促牵头医院落实对基层医 疗卫生机构医疗救治、健康监测和感染防控的指导责任，派出医 务人员、感控人员驻点指导，不断提升基层医疗卫生机构对感染 者的发现、处置能力。省医疗救治组将适时对各地实施情况进行 监督指导。（三）加强正面宣传。各地、各医疗机构要通过报纸、广播、 电视、网络等多种途径，加强对新冠病毒科普知识、基层医疗卫 生服务能力提升、分级诊疗工作安排的宣传，增强人民群众对新 冠肺炎分级诊疗的认知度和认可度，树立科学就医理念，形成新冠肺炎分级诊疗的有序就医格局。要及时总结有关工作经验和成 果，加强典型宣传，展示工作成效，营造良好舆论氛围。附件：1.新冠肺炎相关健康风险评估标准2.新冠肺炎分级诊疗医联体组成情况表