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1、2021年度xx区医疗保障局市级统筹工作绩效自评报告XX市医疗保障局：2021年度，我区基本医疗保险坚持保障基本、促进公平、 稳健持续的原那么，健全统筹城乡、可持续的医保制度，完善 公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制, 稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。圆满完成 基本医疗保险工作年度各工程标任务，人民群众的获得感、 安全感进一步增强。现按照关于开展2021年度医疗保险 市级统筹工作责任绩效考核的通知信医保办（2022）3号文 要求，将2021年度xx区基本医疗保险市级统筹工作绩效自 评情况汇报如下：一、基金上解情况（一）城镇职工基本医疗和生育保险基金结存及上解情 况
2、截止2021年4月30日，xx区城镇职工医疗和生育保险 基金结余29797. 78万元，其中包括统筹基金累计滚存结余 16177. 03万元，个人账户基金滚存结余13234. 12万元，代 收大额医疗保险费386. 63万元。按照文件要求，2020年9 月30日前的银行定存12000.00万元、代收大额医疗保险 386. 63万元暂不上解，应上解17411. 15万元（其中职工医 市场监管局、XX市XX公安分局移交案件2件。增强了打击 欺诈骗保威慑力。(4)健全智能监控制度，提高监管效能。按照医保信息平台建设进度和总体要求，推进医保智能 监控子系统实施应用，根据大数据筛查重点抽查30家定点 药
3、店、30家村级定点医疗机构，进行针对诊疗、用药不规范、 均进行整改，并对违规的村卫生室负责人进行约谈。六、附加事项2021年，xx区医保局获“xx省医疗保障系统首届全省 服务型行政执法比武先进单位”、“全省医疗保障系统行政执 法案卷评查活动优秀组织单位“；我局XX同志获“2021年 XX省医疗保障系统首届全省服务型行政执法比武先进个人” 称号。先后通过了省司法厅、省医保局服务型行政执法示范 点的考评验收、省人大深化医疗保障制度改革工作调研组的 调研、XX市司法局行政执法责任制的考核验收。我区医保局 基金监督股办理的某医疗机构骗取医保基金支出案行政处 罚案卷被评为XX省医疗保障系统2021年度优
4、秀行政执法案 卷第1名，为我局及我市医保系统争得了荣誉。七、存在的主要问题(一)监管制度体系不健全、激励约束机制不完善，医 保基金使用效率不高，医保基金使用不规范；城乡居民医疗 保险基金属于I级予警状态，基金监管形势较为严峻；医保 智能监控系统及大数据应用对定点医疗机构临床诊疗行为 的引导和审核、事前提醒、事中拦截、事后监管有机结合力 度不够；基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、 全环节智能监控转变的监管机制还未真正建立。基金监管的 专业性、精准性、效益性有待于进一步提高。（二）基金监管、医药改革、招采中选药品及高值医用 耗材的使用，“三医联动”机制尚未真正形成，基金监管合 力、部门
5、联动机制有待于进一步加强。（三）医疗机构集采存在报量保守，或者报的少采的多， 报而不采，甚至不报量。个别医疗机构负责药品集中招采人 员缺乏业务知识培训，不按时间进度进行采购。有医疗机构 反映集采平台不统一导致采购工作增加难度。八、工作建议（一）结合医供体改革，逐步做好带量采购的广度和深 度。对药品和耗材进行四个统一（统一报量，统一采购，统 一配送，统一回款），可以有效控制医疗机构招而不采和不 报量，同时也确保能够及时回款。（二）加快落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上 下联动”的分级诊疗制度基层医疗卫生机构主要承当常见病、多发病的诊疗和健 康管理等服务，县级医院（中医医院）主要提供县域内常见
6、病、 多发病的诊疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病 向上转诊服务。城市三级医院要减少常见病、多发病和诊断 明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，主要提供急危重症和 疑难复杂疾病的诊疗服务。但目前XX市并未落实分级诊疗 制度，根据XX市医疗保障局工作信息显示，XX区、洲河区 城乡居民医保参保人员在县（区）域外住院率分别为36%和 45%左右，在市级以上医院（含市级）住院人次明显偏高， 和文件提出县域内就诊率90%的要求还有很大距离，由于县 （区）域外医疗费用偏高，一方面加剧了参保人员的经济负 担，另一方面加剧了医保基金支出，造成基金运行风险。为了确保医疗保障基金安全有效运行，推动医疗保障事
7、业健康平稳开展，我们认为加快推进并落实分级诊疗制度是 必不可少的和刻不容缓的。（三）借鉴三明模式，推进医疗服务价格改革借鉴福建三明市“腾笼换鸟”的思路，改革现行医疗服 务价格体系，能够对医疗机构落实功能定位、患者合理选择 就医机构形成有效的激励引导。按照“总量控制、结构调整、 有升有降、逐步到位”的原那么，调整医疗服务价格，降低药 品、医用耗材费用、大型医用设备检查治疗、检验价格，提 高诊疗、手术、康复、护理、中医等表达医务人员技术劳务 价值的医疗服务价格，拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服 务价格梯度，引导患者基层就诊，从而到达促进医院提升内 部管理，优化收入结构，提高医务人员收入，调动医务人
8、员 积极性，降低医疗费用总开支，减轻群众个人负担，确保医 保基金可持续安全运行的目的。（四）提高现行医用耗材限价标准目前医用耗材实施限价支付，此限价标准从2011年9 月30日执行至今从未调整，且仅列出23种耗材的支付限价， 未列出的耗材最高限价20000元，已经不能适应医疗技术的 飞速开展，局部参保人员的自费负担较为沉重。建议市局充 分调研，合理提高局部医用耗材限价标准。（五）器官移植纳入医保报销范围目前除了肾脏移植医疗费用纳入医保支付范围，像心脏 移植、肝脏移植等器官移植手术尚未纳入医保支付范围，仅 把术后抗排异药物治疗纳入重大疾病门诊支付，器官移植患 者承当着巨额的手术费用不能报销，经济
9、压力巨大，可能导 致局部患者放弃治疗，进而产生不稳定因素，建议市局考虑 将器官移植费用纳入医保支付范围。（六）制定统一的定点医药机构协议文本和考核方法目前各县区尚未有统一的协议文本及考核方法，按照 XX市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方 案信政办2021） 9号文件要求，xx市实行统一定点管理， 应执行统一定点医药机构协议管理。市局应制定统一的各类 各级定点医药机构协议文本和考核方法，明确权利责任义务, 细化违约情形及相应处理措施。制定定点医药机构分类分级 考核评分方法，明确具体考核工程内容、详细评分标准，并 将考核结果与年终决算挂钩。引导定点医药机构增强自律意 识，规范医疗行为，
10、积极做好医保服务工作。（七）建议市局大力推进市级以下医保部门垂直管理工 作，回应各县区干部职工的关切。XX市XX区医疗保障局2022年2月10日疗保险基金财政专户上解：13349.54万元，经办机构支出 户上解4061. 62万元，两个账户此次共上解17411. 15万元）。 此局部基金已于2021年5月20日前完成上解。基金上解 率达100%o（二）城乡居民基本医疗保险基金结存及上解情况截止2021年4月30日，xx区城乡居民医疗保险基金 累计结余10711.93万元（其中统筹基金累计滚存结余 418. 07万元，个人账户基金滚存结余1029. 39万元），加上 基金账目上已经做支出但实际尚
11、未拨付1317.75万元及其 他暂收款11. 00万元，故本次实际余额上解12040. 68万元 （其中城乡居民医疗保险基金财政专户上解：11706. 45万元, 经办机构支出户上解334. 23万元，两个账户此次共上解 12040. 68万元）。此局部基金已于2021年5月20日前完成 上解。基金上解率达100%。二、基金征缴情况（一）职工基本医疗保险截止2021年12月底，我区城镇职工基本医疗保险参保 覆盖人数为43330人，其中在职人员为29973人，退休人员 为13357人。应参保人员为43330人，实际在职职工人数为 29973人，参保率占比为100%,城镇职工在职缴费率占比与 全市
12、一致。年度征缴基金16455万元，在职人员人均缴费基 数为4575元，到达了 xx市社会平均工资，职工实际缴费工资率占比与全市到达一致。（二）城乡居民基本医疗保险2021年度通过积极配合税务机关做好宣传、缴费及参保登记工作，XX区城乡居民总参保734039人，较上年（2020 年参保人数733959人）参保完成了 100.01%；区县级财政补助资金按要求足额全部配套，并全部上解市局要求的账户, 区级财政补助资金到位率100%；三、基金支出情况（一）职工基本医疗保险2021年1T2月共发生医疗费用11557万元，同比费用增长7.2%,与全市平均数一致。区域内发生总住院费用为1726万元，住院28
13、92人次，次均住院费用为5900元，与全市平均数一致。2021年度对各定点医疗机构和定点零售药店 及时结算统筹基金12192万元，不存在拖欠拨付现象。没有 擅自出台地方性政策造成基金流失，没有执行职工医保退休 管理把关不严等造成基金损失的情况发生，没有其他造成基 金违规支出的行为。（二）城乡居民基本医疗保险本年度费用计算增长率11.17% ；本区内次均费用为3352.26元；能及时足额结算医疗保险待遇，无违规支出的情形。1、预算执行和基金缺口分担情况（一）职工基本医疗保险2021年度实际收入16455万元，预算收入14542万元,预算收入完成率为113%。实际支出12192万元，预算支出H22
14、1万元，预算支出执行率108沆（二）城乡居民基本医疗保险预算收入为缴费收入和各级配套收入，此项收入都已足 额及时完成，预算收入完成率100队预算支出按照年初的定 额都已经支付，预算支出执行率90%。五、综合管理情况（一）职工基本医疗保险2021年度参保人数为43330人，总住院人次为6881人 次，住院率为15. 8%。市域内住院人次为2297人次，市域内住院率为5.3%。职工发生住院总费用为7026万元，统筹金 支付4666万元，住院实际报销比例为66%,与全市平均数保 持一致。（二）城乡居民基本医疗保险截止当前可以统计的时间段xx区城乡居民参保人员住院率为11.72%,市区内住院率10.8
15、9%,整体住院报销比率 为53. 03%o辖区内医保基金支付采取了定额管理超支不补的 方案。我中心对两定机构全部签订了服务协议，加强经常性 的稽核工作，按照定额管理的要求，及时拨付资金，严格执 行日常管理。（三）落实集采情况医药价格招标采购严格落实国家、省、市集中招采中选 药品和耗材相关政策和要求。全区所有公立医疗机构全部参 加中选药品的招采和使用，同时积极宣传和引导民营医疗机 构参与中选药品的使用，今年有3家民营医疗机构参与了中 选药品的集中招采和使用。为落实中选药品的使用率，我局高度重视此项工作，在 今年（2021年度）考核中特拿出5分的分值作为今年医疗机 构对集采中选药品使用率的考核工程
16、，把中选药品的使用情 况列为“两定”医疗机构日常监督检查中一项工作。2021年xx区医疗保障局大力推进xx市xx区县域医疗 卫生服务共同体（以下简称医共体）建设，城乡居民基本医 疗保险基金对县域内医共体按人头总额预付管理，按照“以 收定支、收支平衡、略有结余”的原那么和“包干使用、结余 留用、超支合理分摊”的激励约束机制，将城乡居民基本医 保当年筹资总额扣除XX市风险调剂基金（总额的5%）、质量 保证金（总额的5%）、大病保险基金后，交由医共体包干使用, 实行年初预算、按月预付、年终结算。质量保证金在自然年 度年底由医保经办机构对医共体进行年度考核后，根据考核 结果按比例进行返还。下一步按照市
17、局要求推动DIP付费建设，根据省、市局 出台的DIP付费工作方案，完成前3年住院病人病案数据、 结算数据收集工作。目前已经按照最新技术规范和统一医保 信息业务编码标准贯标完成409家（包含药店、村卫生室）， 完成与定点医疗机构的信息接口改造147家（包括38家定 点医院，109家药店），已经可以实时采集所需数据。（五）基金监管1、基金监管队伍组建情况2021年4月29日，经xx市xx区委机构编制委员会同 意批复设立XX市XX区医疗保障基金稽核中心。主要承当全 区定点医药机构、参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核, 欺诈骗取医疗保障基金问题线索的受理、核查及提出处理意 见和反应等工作。为公益一类
18、事业单位，隶属区医保局管理, 机构规格相当于正股级。核定事业编制15名。2、日常工作完成情况（1）信访件处理情况受理查处一民营医疗机构拉拢患者轻症住院的投诉举 报件一件，涉及金额6. 46万元，其中，违规使用医保基金 1.07万元，行政处分53.86万元，已全部缴存至指定账户； 完成信访和举报4件的查处，追回违规资金0.30万元；处 理省、市、区网上信访件9件，其中处理市医保局网上转办 信访件6件；回复市长热线45条。（2）上级交办工作完成情况积极参加市局举办的学习贯彻条例，打击欺诈骗保， 维护基金安全，集中宣传月活动；完成了市局移交6件信访 举报案件的调查核实及处理工作；完成了 2021年度
19、全市打 击欺诈骗保专项交叉检查，工作协调及配合工作；按照市局 通知要求，于2021年12月30日完成了辖区内被检的6家 医药机构所涉及的违规费用费用的追缴，反应问题整改及主 要负责人的约谈工作；完成了市局交办的关于xx爱尔眼科 科医院2021年度，城镇职工、居民医疗费用发生及医保支 付费用的数据调取整理上报工作。（3）工作效率及报表完成情况一年来完成了辖统筹地区441家（含辖区村级卫生室） 检查全覆盖，处理违规违法医疗机构53家，其中约27家, 拒付/追回基金47家、行政罚款27家，共涉及违规额金 333. 58万元，公开曝光两家。共办理完成行政处分案件29 件，行政指导案卷件16件，涉及违规
20、资金36.45万元，行 政处分资金77. 19万元。截止2021年12月30日上述违规 资金已全部缴存至指定账户。核查外伤病人2610余例，涉 及金额3327万余元，其中核查出不符合报销范围病人230 例，涉及金额347万余元。按时按质完成了 1-T2月份城镇职工医疗保险、城乡居 民医疗保险、医疗救助报表打击欺诈骗保月报（周报）报表、 “三假”治理全覆盖统计报表等相关资料的整理、汇总及专项治理工作总结及上报工作。3、打击欺诈骗保专项治理工作完成情况（1）加强舆论宣传，营造浓厚气氛今年4月按照上级主管部门安排，与相关部门一道组织 并参加了市、区两级开展以“宣传贯彻条例、加强医保基 金监管、维护基
21、金安全”为主题的集中宣传月活动，会上 展示展板30余块，发放宣传资料2000余（本）份，现场解 答群众咨询500余人次，同时积极采取线上线下多渠道、多 手段相结合的方式，依托xx电视台，xx区医保局微宣、手 机APP等平台，并开展走进定点医药机构、走进街道社区活 动，把常态化宣传融入到专项治理全过程，提高了辖区群众 对医保政策知晓率，增强了规范医保基金使用、打击欺诈骗 保、维护基金安全重要性的认识。并持续做好医保基金监管 典型案件的收集上报工作，在新闻媒体上公开曝光违规医疗 机构6家。积极为医保基金使用营造“不敢骗、不能骗、不 想骗”的良好气氛。（2）聚焦治理重点，加大督查力度坚持检查全覆盖，
22、完善日常监管常态化机制，全年开展 两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖，由区医保局 医保基金稽核中心牵头组织实施，对辖区内45家定点医疗 机构采取全覆盖检查，针对发现问题线索，区医保局组成4 个办案小组进一步调查取证、核实。对欺诈骗保、违规使用 医保基金的医药机构进行了行政处分，一年来共办理行政处 罚案卷29件，行政指导案卷16件。退回医保基金本金36. 45 万元，行政处分77. 19万元。根据上级工作安排，结合xx区实际，在相关部门的配 合下，积极开展“清零”行动，完成了医保局成立以来至2020 年12月底，我区查处违规未结案件的“清零”工作，完善 了相关手续及专项行动总结材料的上报工
23、作。截止2021年6 月10日，我区医疗保障基金监管存量问题（6家）已全部清 零（基金本金追回及处分金额全部到位），涉及金额1217. 77 万元（含基金本金466. 88万元、行政罚款750. 89万元）。 其中，包括：省级飞行检查医疗机构一家，涉及金额1146. 80 万元（追回本金401.30万元、行政处分745. 50万元）；市 级交叉检查4家，其中定点医疗机构、定点零售药店各两家， 涉及金额64. 50万元。（3）健全保障制度，提高监管效能推行“双随机一公开监管机制，建立医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库和执法信息公开制度；建立 和完善现场监督检查制度，规范现场监督检查全过程；建立 健全行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类 和幅度，依法依规行使执法权；充分发挥打击欺诈骗保联席 会议作用，强化部门协同，及时将相关问题线索移送纪检监 察机关。一年来，召开打击欺诈骗保联席会议两次，分别向