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南京市中医院住院医师规范化培训学员报名表（外单位委托培养学员用）报名序号:报名类别报名专业中医中医全科拟从事专业方向 （明确到三级分科）基 本 情 况姓名性别出牛.年月（贴照片处）政治面貌民族健康状况（既往病史）身份证号外语水平计算机能力最高学历毕业证书编号最高学位学位证书编号学位类型科学型口专业型通讯地址电子邮箱住宅电话手机执业范围医师资格证书取得时间医师资格证书编号医师执业证书取得时间医师执业证书编号教 育 情 况入学时间毕业时间学校名称专业学历学位工 作 情 况工作时间聘用单位名称聘用单位级别从事岗位个 人 承 诺1、本人承诺以上信息真实可靠。2、本人自愿全程在南京市中医院接受住院医师规范化培训。本人签字：年 月 日单位承诺该同志为我单位正式招聘职工，现本单位委派其全程在南京市中医院接受中医类别住院医师规 范化培训，并承诺不因单位工作等原因将该医师调回，本单位将在培训期间积极配合培训基地的各 项管理。院长签字： 单位盖章：南京市中医院住院医师规范化培训基地办公室制表