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1、编号:双向转诊协议书甲方：乙方：签订日期：年 月 日甲方（社区卫生服务机构）：法定代表人：乙方（医疗机构）：法定代表人：为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊 治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现 签定协议如下。一、甲方（社区卫生服务机构）责任1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助和 指导病人选择合适的专家和检查项目。2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至 协议医院，不得索取任何费用。3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人 护送，并向接诊医
2、生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相 应专业的综合医院。5、遇有传染病、严格按照中华人民共和国传染病防治法规定，将各类传染 病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。6、上转病人要填写双向转诊（转出）单，详细填写患者的基本情况、诊疗 用药情况，由经治医师签字并加盖公章。7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。二、乙方（医疗机构）责任1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码实行24小时连续服务，建 立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。2、对社区卫生服务机构转来的病
3、人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送 至病区或门诊。3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安 排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复 检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病 症。5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服 务机构，下转病人时，填写双向转诊（回转）单，向社区卫生服务机构提 供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治 疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指 导以及
4、必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机 构，进行下一步的康复治疗。6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印 成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生 服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又 有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。三、本协议有效期：自 年 月 日起至 年 月 日止。四、附则1、未尽事宜随时通过双方协商解决。2、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。3、附件：（1）社区卫生服务双向转诊指征（2）社区卫生服务双向转诊流程（3）双向转诊（转出）单（4）双向转诊（转回）单（5） 市社区卫生服务机构联系表4、本协议经各方签署后生效。签署时间：年月日甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：乙方（盖章）： 法定代表人或授权代表（签字）