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1、血液净化室医院感染管理制度一、血液净化室布局和设施管理（一）布局流程：布局应符合医疗救治功能流程的需要及医院感染防控的 基本要求。洁污分区明确，标识清楚。1 .诊疗区域：患者候诊区、接诊区、患者更衣区、透析治疗室、治疗室等；2 .工作区域：医务人员更衣室、办公室、值班室、水处理间、库房；3 .辅助区域：清洗消毒室、洁具间、处置间。（二）消毒产品证件齐全，使用规范：1 .所有消毒产品（包括过氧乙酸、柠檬酸、次氯酸钠、含氯消毒剂等）必 须有“消毒产品生产企业卫生许可证”（进口产品无）及完整的“消毒产品卫 生安全评价报告”、“授权委托书”等相关证件。2 .所有正在使用中消毒剂容器上均有配制时间、配制
2、浓度、消毒作用时间、 配制人签名等标识；3 .消毒容器加盖严密。消毒场所通风良好。（三）医疗器械证件齐全：水处理设备、血液透析机、一次性使用透析 器、浓缩透析液必须有“医疗器械注册证”、“医疗器械生产企业许可证” 以及“医疗器械经营许可证”、“授权委托书”等相关证件。二、人员配置（一）医务人员配置及管理1 .配备2名以上执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技 术职务任职资格。每台血液透析机至少配备0.4名护士；每名护士每班负责治疗和护理的 患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。配备1名兼职技师。2 .医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知 识培训，工勤人员
3、上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训；上岗后每 年应接受医院感染继续教育培训。3 .严格执行手卫生制度、无菌技术操作制度等各项医院感染管理制度，严格遵循标准预防原则。4 .加强工作人员健康管理，为工作人员每两年安排检查，必要时进行免 疫接种；工作人员发生锐器伤等职业暴露时进行及时、规范的处置。（二）患者管理.对所有初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检 查，每6个月复查1次，有记录。（建议对输血的病人每3个月复查一次，直至半年以后 复查正常再按阴性患者对待）。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性， 立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测，有记录。对于暴露于乙肝或丙 肝怀疑可
4、能感染的患者，如病毒检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物， 有记录。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。每年复查梅毒和HTV感染指标。1 .感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应 有标识。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。2 .乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用 品车。护理人员相对固定。（三）环境管理：1.水处理间：（1）水处理间应保持干燥，水、电分开。面积应满足日常维护和维修操 作的需求；地面进行防水处理并设置地漏。（2）室温合适，隔音和通风条件良好。水处理设备应避免日光直射，放置
5、 处有水槽。（3）水处理机的自来水供给量满足要求，入口处安装压力表，各个工作 点的压力表应有标识，压力符合设备要求。（4）水处理机原水电导度、产水电导度、产水量正常，显示数据与登记 记录相符。（5）如用储水箱储存自来水应设置在反渗系统之前；如在反渗系统之后设置储水箱储存反渗水，应在纯水箱后加装内毒素过滤器并定期更换。（6）纯水箱材料（应为不锈钢或PE材料）及结构（要求锥形底）能做到每月至少清洗消毒一次或在菌落数水平上升时进行清洗，且可排空不积存。（7）每天透析结束后排空纯水箱内部的残留纯水。每半年更换纯水箱上 的空气过滤器（0. 1 u m）,有记录。（8）水处理系统消毒建议首选复合型过氧乙酸
6、，不推荐系统使用含氯消 毒剂。（9）所用滤芯应购自正规厂家，外包装厂家信息完善。2.透析治疗区：（1）光线充足、安静。有空气消毒装置或换气装置、空调等，每日进行 空气消毒，并记录。护士站与治疗室位置适宜。每个血液透析单元（由一台 血液透析机和一张透析床（椅）组成）的床间距建议大于0.8米，透析单元区域 内通道宽度不能小于1.2米，以满足医疗救治及医院感染控制的需要。地面 使用防酸材料并设置地漏。（2）普通区与隔离区分区透析。梅毒及艾滋病患者应该去指定医院行血 液透析或改为腹膜透析。普通区与隔离区的人员与用物在治疗过程中不得有交 叉。（3）隔离透析治疗区配备专门治疗用品（如病历、血压计、听诊器、
7、治 疗车、血透机等应有色标标识）和相对固定的工作人员。（4）各种诊疗操作的医疗器具消毒灭菌合格。（5）每天治疗结束后将剩余的B液废弃。（6）医务人员应知晓手卫生相关知识。透析区有合格的手卫生设施（流 动水池、非接触式水龙头、洗手图及手卫生五个时刻图、消毒洗手液、速干手 消毒剂、干手物品），能满足工作需要，医务人员手卫生正确率和依从性不断 提高。（7）向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管时必须一人一 针一管。（8）上、下机操作符合规范流程，个人防护与手卫生到位，每次上下机 操作后更换手套。（9）血液透析机运行良好，每一台血液透析机建立独立的运行档案记录， 首页应设置设备档案卡，内容包括
8、：透析机品牌、型号、厂家、出厂编号、启用 日期、透析机编号、工作电压、设备功率；每天记录的内容包括：日期、使用 的患者姓名、设备运行状态(正常或异常情况)、使用后透析机的消毒记录、 操作者签名。(10)操作人员在每次治疗完成后，应进行管路及透析器内排液操作，然 后拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异 物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭操作面板和机箱外部。(II)每次透析结束后对透析单元设备表面、物表、地面进行擦拭消毒。 常规用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如遇血液污染则立即用浸有 1500-2000 mg/L的含氯消毒剂的布巾擦拭去掉血迹后再常规消毒。
9、保证一巾 一机一消毒。或者其它可达到同等消毒效果的消毒剂或按照厂家说明书要求 执行。(12)每次透析结束时应根据厂家说明对机器内部管路进行有效的清洗消毒; 透析器如发生破膜立即对透析机内部进行消毒，传感器渗漏立即更换并消毒 接口。(13)机器内部冷消毒建议使用次氯酸钠，不推荐使用含氯消毒剂。14 4) 一次性物品使用规范。外部传感器滤膜/保护器一人一用，不得重复 使用。(15)工作人员熟悉遇针刺伤后的处理方法及报告程序。(16)若透析机连续两天未使用，应进行消毒后方能再次投 入使用。15 库房管理：(1)有血液透析耗材出、入库登记记录，有每月领用量和使用量以及库 存的汇总。(2)每月盘点，及时
10、清理过期产品。不得购进无证产品。(3)医疗用品库(干库)：存放透析器、管路、穿刺针等耗材。各类物 品应分区分架放置，标识明确；一次性医疗用品不得席地而放。(4)液体库(湿库)：A、B液、生理盐水等。(5)被服库：床单、被套、枕套等物品数量可以满足患者一人一用一更 换。16 治疗室：按照治疗室医院感染管理制度进行管理。17 洁具：清洁工具能够满足各区要求，特别是抹布应满足一巾一机一消毒 的要求。18 处置间：按照人民医院医疗废物管理制度有关规定进行分类和处 理。做到分类清楚，标识明确，废弃透析器与管路交接记录齐全。透析废水 应排入医疗污水系统。（四）监测1 .透析用水的水质监测频次及部位：（1）
11、透析用水的化学污染物每年检测一次或更换反渗透膜时，在水处理 系统输水管道的末端采样后交由经过CMA（中国计量认证）认证的实验室检测。 采样有标识。（2）透析用水的微生物检测每月一次，内毒素检测每季度1次。应从不 同位置采样来评价整个设备的微生物含量，可在水分配回路的第一个和最后 一个出口以及透析机与供水软管的连接处采样。（注：透析用水细菌数应V100 cfu/ml；内毒素含量VO. 25EU/ml,两者干预水平均为最大允许水平的50% ）。（3）水样应在收集后4小时内进行检测。（4）每次对水处理设备消毒后应在供水回路的末端取样测定消毒剂残余 浓度（如用过氧乙酸消毒残余浓度应Vlmg/L）,有记
12、录。（5）每天下班前在树脂罐后采样检测软水硬度（V17. Ippm）,每天透析 前在水处理设备开机15-20分钟后在活性炭罐后采样检测总氯（VO. Img/L）。2 .透析液监测频率及方法：（1）透析液细菌培养每月1次，内毒素检测每季度1次，每台透析机每 年至少检测1次。标准透析液细菌数100 cfu/ml,内毒素V0. 5 EU/mlo采 样部位在透析液进入透析器前。（2）检测方法应选用R2A营养琼脂培养基（R2A）或胰化蛋白月东葡萄糖培 养基（TGEA）培养基、17”23的培养温度和7d的培养时间。检测结果不 能为0。3 .环境卫生学监测每月1次，或当遇有医院感染暴发怀疑与环境污染有关时随时进行监测。并进行相应致病微生物的检测。细菌总数分别为：空气W4cfu/ （5min.直径9cm 平皿）；物表W 10cfu/cn?；手WlOcfu/cnT。