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1、病历书写规范一、病历的书写规范第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。（范本）第四条：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机 打印的病历应符合病历保存的要求。第五条：病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外 文。第六条：
2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。上级医务人员有修改下级医务 人员书写的病历的责任。第八条：病历应当按规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。第九条：病历书写一律使用伯数字书写日期和时 间,采用 小时制记录。第十条：对需取得总者书面同意
3、方可进行的医疗活 动，应由患者本人签署知情同意书。者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救总者，在 法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者授权的负贡人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近宗属，由崽者近亲腐签暑知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签暑同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。二、病历真实性的认定方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首 先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证 来确定病历的真实性。质证的具
4、体要求如下。首先，应对病历的形式和格式进行质证。病历书写应 当符合部发布的病历书写基本规范的要求，包括 病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审 批方法、医师签字等。病历书写基本规范（试 行），第二条规定，病历书写过程中出现错字时， 应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。其次，应对病历中的内容进行质证。注意病历内容是 否前后一致，是否符合疾病发生、开展、演变的规 律。最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关 键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还 存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时， 一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不 一致的方面。三、病历一般保存年限根据医疗机构管理条例实施细那么第条规定：医疗 机构的门诊病历的保存期不得少于*年，住院病历的 保存期不得少于*年。医疗事故处理条例第十条规定：者有权复印或者 复制其门诊病历、住院志、体温单、医单、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉（范本）记录、病理资料、护 理记录以及卫生行政备门规定的其他病历资料。