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1、医院政策法规一、院领导深入科室管理制度1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况， 实行面对面的领导，总结经验，抓好典型，及时推广。2、院领导至少每月主持一次行政查房，深入科室，重 点抓医疗、护理、后勤保障及服务质量、病人生活等工作, 检查规章制度执行情况，听取病人和医务人员的意见，表扬 好人好事，改进工作。3、院领导要紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目 标，参加局部业务实践，如重大手术、疑难病例会诊、危重 病员的抢救以及其它有关业务活动。4、院长（党支部书记）、业务副院长根据分管的业务， 分别带着相关职能科长定期深入科室检查工作，发现问题及 时解决，并做好记录。二、会议制度1、院委会制
2、度：由院长主持，副院长、院委会成员参 加，每一周召开一次，传达上级有关文件和指示，听取各部 门科室汇报、总结和布署下周重点工作，研究和解决全院有 关行政管理等重要问题。2、科主任会制度：由院长主持，院委会成员及科室主 任参加，每周召开一次，汇报研究及交流各科收入及医疗、 在地区群众的反映与意见。3 .不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调 查。4 .聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会， 征求意见。十二、医德教育和医德考核制度1 .医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的 重要内容。2 .医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德 规范及实施方法。3 .医院要根据医德规范，结合
3、实际情况，建立医德考 核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办 法，建立医务人员医德档案。4 .医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级 考核、定期考核与随时考核相结合的方法进行。5 .医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提 薪、晋升以及评优的重要条件之一。6 .医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德 考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触 犯行政规章及法律者，应给予相应的处分。十三、档案管理制度1 .医院档案（病案除外）实行专（兼）职人员管理，-10 - 各类档案按要求于相应期限内归档，任何科室或个人不得长 期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整
4、、准确、系 统。2 .医院设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对 档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计。3 .根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检 索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用 效果。4 .保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。 建立、健全档案的借阅制度和档案保密制度，专兼职档案员 职责等各种制度。5 .根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的 档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6 .档案保管不善，造成毁坏和丧失，要追究有关人员法 律责任并予以处分。7 .档案保管人员必须严格执行档案法和保密法， 在公共场所不得随意谈论档案中的有关
5、秘密事项。十四、医院应急管理制度1 .为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺 利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同 时在思想上要有充分的准备。2 .制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）-11 - 应急管理预案文件，并定期组织演练。3 .院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急 管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是 承当具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4 .建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5 .设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6 .医院应有承当突发公共卫生事件和灾害事故的紧急 医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规
6、模，设 定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与 数量。7 .对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员 工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏 骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施, 要有明确的主持的职能部门。十五、卫生技术人力资源管理制度1 .医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗 质量与病人安全的基本准那么。2 .医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制 度，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实 际为病人提供诊疗服务的工作能力。3 .医院有所配置的卫生技术人员全部符合医师法 护士条例规定的要求。-12 -3.1. 各科室人力
7、资源配备合理并满足需要，各级各类 卫生技术人员的梯队结构合理。3.2. 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务 相适应，与工作量相匹配。3.3. 医师的梯队结构和护理人员的数量与梯队结构合 理。4 .建立实行全院岗位职务聘用制，做到公开、公平、 公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的 要求。5 .在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职 资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在 本院注册的。6 .建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确 保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。7 .有保护医务人员职业安全的规范与措施。十六、医院各种标示管理制度1 .
8、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标, 并责成专人负责管理。2 .所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按 国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制 作。3 .医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规-13 - 划，不准随意乱设。4 .所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医 院提供幅员制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5 .院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时 的标示应及时清除。6 .所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规 定要求。7 .工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。8 .要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等 标
9、不。十七、消防与安全管理制度1 .全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事 业单位消防安全管理规定的要求。2 .落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职 责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处 置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、 火情、安全事故控制在最低水平。3 .医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的 宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4,门卫值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检 查，熟悉处置应急处置组织程序和措施。5 .加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管-14 - 理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、安
10、全 应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存 储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、 腐蚀性等危险物品的部门应当作为重点部门管理。6 .安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警 等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7 .建筑结构符合公安有关防护要求，环境与清洁应符 合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物， 禁止吸烟。8 .逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制， 制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏 散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安 全标志和应急灯；符合消防安全有关规定，定期进行消防安 全培训与演练。十八、
11、投诉处理管理制度1 .医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待 工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关 科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2 .公布投诉 、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3 .通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，假设因问 题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4 .对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反应与-15 - 落实的情况。5 .医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的 机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6 .建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患 沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟
12、通效果。十九、医院信息公示制度1 .医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到 真实、可靠，严禁发布虚假信息。2 .医院信息公示工作由院长办公室负责管理，定期或 不定期发布医院重要信息。3 .利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务 工程、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4 .向社会公开收费工程和标准，在显著位置通过多种 方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公 示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5 .医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和 定期更新。二十、医院依法维护病人权利的制度1 .病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治1.1 享受平等医疗
13、权，凡病人不分性别、国籍、民族、 信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细 致、合理连贯的诊治服务；1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健 康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管 医生及护士的姓名；1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切 内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗 角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病 人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不 得私自进行。1.6 有权了解各种诊治手段的有
14、关情况，如有何副作用, 对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2 .有拒绝治疗的权利2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的 某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验 性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必 须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明 与签字。3 .有要求保密的权利3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人 的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；-17 -3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、 形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治 疗时，有权要求第三者
15、在场；3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及 其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或 监督病案质量的人阅读。4 .病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个 环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付 医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各 项支出的用途。5 .病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到 侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗 单位或人员改正错误，求得医疗。6 .医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤 操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要 列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情
16、同意 的程序是一致的。二十一患者知情同意告知制度1 .患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、 风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知 的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2 .履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生-18 - 并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行 书面同意手续。3 .由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意 权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法 律规定的人代为行使知情同意权。4 .医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录， 由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行 签字同意手续。5
17、.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、 输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又 无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者 生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科批准。6 .临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾 病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反 应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后, 方可实施。7 .如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处 理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步 的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说 明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行
18、的检查或治疗， 那么不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在-19 - 护理、管理等工作情况。3、科周会制度：由科主任主持，全科人员参加，每周 一次，传达科主任会精神，贯彻落实各项工作任务，对本科 医护质量、服务态度及工作情况进行分析总结，对存在问题 提出改进措施及安排工作。4、晨会：由科主任或护士长主持，全科人员参加。每 晨召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理 以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。5、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开， 患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征 求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改 进工作。
19、三、请示报告制度凡有以下情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告:1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病 及必须发动全院力量抢救的病员时；2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的 新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4、发生医疗事故或严重过失，损坏或丧失贵重器材和 贵重药品，发现成批药品变质时；5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；知情同意书上签字。9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主 管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家 属签署同意手术、麻醉的意见。10.进行输血以及其他特殊检查或
20、治疗前必须签署特 殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意 检查、治疗的意见。-20 -6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院 外任务时；9、参加院外进修研究，接受来院进修人员等。10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1、行政总值班由院领导、职能部门负责人参加，实行 24小时值班制度。院办公室主任负责编排值班表。2、总值班代表院长行使职责，负责处理非办公时间的 医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示
21、和紧急通 知。3、值班时间：每天非正常上班时间，均由总值班负责。4、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况，关 注全院住院病人基本情况。5、值班时间发生重要问题，总值班无力解决的，要立 即向有关领导汇报。（1）急危重病人（无钱、无亲属）的 入院抢救由总值班人员调度，签字后可先行救治。特殊情况 请示院长，并做好登记及事后处理记录。（2）遇医疗纠纷 应及时到现场了解情况，维持秩序，报告分管领导，并通知 保卫科。（3）遇重大突发性事件，应及时向院领导报告， 并按规定报告主管行政部门。6、做好值班记录，每天将重要事情次日上班后向院长 汇报，并做好交接班。7、值班人员遇到特殊情况不能值班时，可与其他值
22、班人 员调换值班，并报办公室备查。8、总值班人员要严格坚守工作岗位。不得擅自离开岗 位，并保持24小时通讯畅通。假设外出处理事务，必须保持 联系，应急需要到位时间不得超过10分钟。擅自脱岗，不 论何种原因，将视情节轻重给予教育批评及一定处分。五、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫 生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食 卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污 物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清 扫的卫生制度，节假日
23、大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结 果。6、有计划地植草、种树，美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废” （废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、医疗统计制度1 .医院必须建立和健全登记、统计制度。2 .各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并 妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出入院登记。2.2 门诊各科应填写好门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3 .医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病 死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾 病分类、初诊与最后诊断符合率、手术前后诊断符合率、无 菌
24、手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、 质量等。4 .医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质 量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5 .统计员要催促检查各科室医疗统计工作，按期完成 各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6 .医院应逐步做到通过医院信息HiS系统进行统计工 作。七、医院院务公开制度1 .医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到 保护的商业秘密和个人隐私以外，原那么上应予公开，并做到 政策依据公开、程序规那么公开、工作过程公开、实施结果公 开。2 .向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信 息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布
25、虚假信息。3 .设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内 涵不同可采用多种形式进行公开。4 .向医院职工公开医院开展建设规划，年度工作计划 与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、 重大工程安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事 管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5 .每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工 代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。八、入、出院工作制度1 .医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度 或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决 定住院。2 .医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、 技术、设备等）
26、能够承受的程度来决定，是否可收入住院, 还是应及时转往上级医院诊疗。3 .每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录, 应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状 况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4 .医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体 规定及方法，各病区可保持12张急诊床位。5 .危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转 院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意， 有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员 护送。6 .患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定, 并及时通知住院处办理出院手续。病房护理人员应清点收回 病员住院期间所
27、用医院的物品。7 .医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的 服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意 事项等信息服务。8 .每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有 入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院 的考前须知以及康复指导等。9 .逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首 次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情 况，以保持服务连贯性。10 .病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师 应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者 应报请科主任批准，那么由病员或其家属在病历中签署相关知 情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医
28、师通知出院而 不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。九、住院处工作制度1 .出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合 理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2 .病员凭医师开具之住院通知单、医疗保险证、身份 证、医保信息确认表到收款室办理手续，自费者按规定预交 住院费，然后到达住院病房。危重病员可先住院后补办手续。3 .病员住院应登记其联系人的姓名、住址、 号码、 身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员 住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待 住院病员，介绍住院规那么及病房有关制度。4 .对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。5 .病员办理出院
29、手续，一般于出院当日由病区大夫下 医嘱出院，护士办理费用终止，病员或家属到收款室结清后, 将结帐单交其医保报销处，领取报销费用。6 .公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出 院病人对医院服务的意见及改进建议。十、医院职工培训制度（一）岗前教育制度1 .医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。 岗前集中培训的时间不得少于一周。2 .上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育、职业 道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及 各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质 量标准；心肺复苏的基本技能；以及消防安全知识与技能培 训等有关内容。3 .岗前教育要经院方考核合格者方可
30、上岗。4 .其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5 .岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上 岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚 持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二）在职职工规范化培训制度1 .根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行 在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求, 进行正规训练。2 .医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在 主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3 .对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本 知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、进修等多种途 径，不断提高和深化专业理论、实践能力。十一、社会监督制度1 .医院内要设立社会监督 和意见箱，有专人负责 管理。2 .建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所