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1、神经外科开颅术技术操作规范第一节术前准备.第二节麻醉.第三节体位.第四节开颅操作.第五节常见手术入路.第六节广泛减压颅骨切除术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作,包括术前病例讨论、 手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。1 .术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名， 再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。2 .剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。3 .禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6ho4 .术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠
2、充足_可选用地西泮(安定) 10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)O.lg肌内注射。(2)合并脑水肿的病人，术前12d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水 肿较明显者可静脉给药。(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替 代治疗。有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，掘痫病人应抗癫痫治 疗。(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管, 尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润 麻醉，选用0.2
3、5%1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或 侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术 野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。第四节开颅操作1 .皮肤消毒、铺无菌巾。2 .麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投 影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头 部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用 4%碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘2s3 次，以免刺激皮
4、肤。3 .消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。4 .头皮切口局部麻醉。5 .一般采用0.5 %或1 %普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨 膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整个皮瓣降起。6 .一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮 肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹， 再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开 后显露颅背。7 .颅骨钻孔。用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长 （超过6cm）,可在两孔间加钻一孔。铳刀开颅只须在关键位置钻孔6必 要时扩大骨孔，以便于穿
5、行线锯导板或铳刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铳刀铳开 骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。8 .用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗I四周，硬脑膜出血可用双极电凝或 明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术既冲洗干净，术者更换 手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜，第五节常见手术入路1 .额部入路额叶底部、额叶前部，颅前窝底、鞍医等部位的手术多采用双额 发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采 用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放， 应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦 口封闭。额叶中后部、
6、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内 “马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术 区最高点。2 .翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨靖、海绵窦等部位手术，以及前循环动 脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30 c-45 后伸15 -30 尽量用头架固定，采用额颗部弧形切口，由眶上弧形向下达颗弓上缘。3 .频部入路多用于颍叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位， 病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颊弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4 5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突、也可采用“？ ”形切口，即在 耳上从前向后，最后终于耳
7、前。4 .顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位 “马蹄形”或直线切口。5 .经枕小脑蒂入路（Poppen入路）多用于中脑及松果体区手术，病人侧 卧位或俯卧位+头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm 弯向外行，于横窦平行向外约5cm,再向下至横窦上沿。6 .枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑 干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使 颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平， 骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干
8、外侧及小脑外侧等部位的 手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的 直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2 cm处，下至第2颈椎水平。 也可采用“倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上2cm处平形于上项线向 外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。枕下入路开颅时，在不具备铳刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直 接咬除。第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一, 减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却 未能统一认识。有学者测试要获得100 ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超 过14
9、cm。广泛减压颅骨切除木（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家 所接受。【适应证】1 .格拉斯哥昏迷评分（GCS）小于8分，意识障碍严重或撅叶钩回疝形成者。2 .颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无项 内血肿者。3 .颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消 失者可行双侧减压。【禁忌证】1 .GCS3 分。2 .脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开2s3cm,自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm 处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颤弓中点。两个切口
10、 形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根 部，额肌剥离至颅窝。颅骨钻孔6s8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颗骨鳞部，将颅 前窝、颅中窝侧方，前至额骨颔突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨喳为基部，大小与撅肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与频肌间断缝合， 剩余硬脑膜呈放射状切开。清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成 减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌 聚乙烯袋，80“C条件下保存，备日后颅骨再植。【注意事项】1 .在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颛突、后至乳突、下至颅中窝底 的领骨全部咬除，以达到充分有效的减压。2 .止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适官。【手术后并发症】1 .减压侧皮下积液。2 .颅内出血，形成血肿。3 .伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。