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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日青春期排卵障碍性异常子宫出血病例分析正常月经有“四要素”，即月经的频率、规律性、经期长度 和出血量。不符合正常月经周期“四要素”的正常参数范围、并 源自子宫腔的出血1 3 称为子宫出血”异常子宫出血(a bnormaluterinebl eeding, A U B ), 是妇科常见的临床病症。国际妇产科联盟(F I GO)将AUB 的常见病因分为两大类9个亚型，按英语首字母缩写为“PAL M-C 0 E I N”，其中排卵障碍性AU B ( o v u 1 a t o r ydysfunct
2、i ona 1 abnorma lute r i nebleeding, AUB-O)最为常见，约占AUB的 5 0 % 4 o青春期AU B 0多发于1 01 9岁，大多数 为无排卵型子宫出血，是青春期的常见疾病。规范青春期AUB 0的诊断及治疗，有利于青春期少女身心健康开展。以下报道 一例存在诊治误区的青春期AU B 0病例。一、病史摘要患者，女性，1 5岁，未婚，因“经期延长3月，持续阴道 流血1 8天”于2 0 2 0年5月2 2日就诊于本院。患者1 1岁 月经初潮，周期5 d / 3 2 d,无痛经。近3月经期延长，持续 1020d。2020年3月5日月经来潮，持续1 4 d未净,
3、3月1 9日首次于外院就诊，给予快雌醇环丙孕酮片(达英3 5 ) 1片/ d 口服，7 d后血止停药。2020年4月20日患者再 次出现阴道出血，伴大量血块，患者有头晕等不适，血常规提示第2页共6页 血红蛋白8 6 g / L,外院给予烘雌醇环丙孕酮片（达英3 5 ） 2片/ d,同时纠正贫血，6 d后血止，患者自行停药。于5月 4日再次出现阴道流血，自行口服烘雌醇环丙孕酮片（达英3 5 ）2片/ d ,持续1 0 d仍未干净，患者再次在当地就诊，5月14开始口服黄体酮胶囊1 5 0mg /次，2次/d,并纠正贫血（琥珀酸亚铁10Omg/次，2次/d）。此期间患者阴道出血未停止，于5月2 2日
4、来我院就诊。患者既往体健，无吸烟史，无手术史，无性生活。无家族遗传病史。体格检查：身高16 0 c m,体重 5 3kg, BM I 2 0 . 7 k g / m 2 ；乳房 T a n n e rlH期；无多毛座疮；外阴发育正常，肛查无异常，子宫和 双附件无异常。辅助检查：2 0 2 0年5月2 2日门诊血常规: 血红蛋白1 3 7 g / L；盆腔B超：内膜厚0 . 7 cm,子宫及 双附件未见异常。2 0 2 0年3月1 9外院性激素六项：F S H 8 . 36U/L、L H 1 . 69U/L、E 2 1 0 3 . 3 8 pm ol/L、PRL31. llnmol/L、P0.
5、5 9 n m o 1/L、T 0 . 4 1 n m o 1 / L o 诊断：青春期 AUB 0。 治疗方案：目前患者外院用药存在误区，建议停用所有激素类药 物，观察阴道出血情况。患者停药后阴道出血持续1 0 d后干净。 嘱患者月经再次来潮时复诊，给予屈螺酮烘雌醇片H （优思悦） 口服，调整月经周期。、讨论第3页共6页下丘脑一垂体一卵巢（H P 0）轴的精细调节尚未成熟导致 无排卵或稀发排卵是青春期AUB O的主要原因5。青春 期情绪紧张、压力过大、营养失调、剧烈运动、体重异常等均可 使神经内分泌轴功能失调，导致无排卵性异常子宫出血的发生。 该患者1 5岁，正面临中考的压力，情绪紧张和压力
6、可能是导致 患者发生异常子宫出血的原因。青春期AUBO是一种排除性 诊断，诊断时要询问患者的病史，至少记录近3次的子宫出血情 况，应注意询问：异常出血的诱因（AUB 0）；有无急性A UB及AUB C的病史；AUB与服药或治疗的关系（AUB -I ） ; I MB是否有规律，有无诱因，是否合并其他不适；既 往药物治疗历史及其效果6 7 。经过查体和血常规检查（评 估出血严重程度并除外AU B C ）和B超（排除其他P A LM、 AUB- I , AUB-N） 2,该患者诊断是明确的，排除 了引起A UB的其他原因。青春期A U B 0的治疗原那么：止血, 调整周期。根据出血的严重程度确定相应
7、的治疗，以药物治疗为 主，个别药物治疗无效果需进行手术治疗。以止血/纠正贫血并 预防复发为治疗原那么。出血期止血：推荐孕激素内膜脱落法8 、 短效复方口服避孕药（C 0 C） 7治疗。因不良反响较多， 不推荐高效合成孕激素内膜萎缩法7。因子宫内膜病变的风 险不高，不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查，仅在药物治疗效果 不佳、怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用。调整周期：重视 周期管理，只止血而不注重管理会导致AUB 0反复发作。推第4页共6页荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法8 及使用短效C 0 C6 o C0C特别适合于有避孕要求、出血量多或伴有高雄症 状的青春期AUB 0患者，相比单用孕激素，CO
8、C可以快速 止血，且抑制紊乱的HP 0轴，帮助青春期AU B 0患者建立 规律月经周期，重塑HP 0轴9 1 0 o可连续使用36 个月作为1个疗程，停药并观察效果。如AUB复发，可积极重 新开始治疗。雌/孕激素序贯疗法仅在内源性雌激素缺乏时使用8 o该患者停用所有激素后，撤退性出血一次，后续月经再 次来潮可给予短效口服避孕药调整月经周期治疗，连用36个 月，回复规律月经周期。此病例的前期诊疗存在多个误区。第一 个误区在于该患者在当地医院第一次就诊时未查血常规，血常规 可以了解患者是否存在贫血以及出血的严重程度，协助诊断血液 病、感染等多种疾病，排除AUB C,并有助于选择治疗方案 及判断疗效
9、17，第二个误区在于药物剂量的选择和指导用药。 该患者第1次用药后7 d才止血，而且在止血后立即停药，因药 物撤退，又出现第2次出血，第2次出血用药后6 d阴道出血才 停止。这两次用药的方案和剂量均有问题。一般性激素用药1 3 d就应该完全止血。而且应该告知患者不能自行停药，应该在 医生的指导下进行药物减量。第三个误区是在第2次出现阴道出 血后，当地又给予黄体酮治疗，此时用黄体酮不恰当，患者已经 在使用达英3 5,孕激素的效价已经很高，此时再加黄体酮没有 意义。不规范的激素用药导致患者阴道出血一直反复，并使患者第5页共6页 及家属产生了不信任的情绪，依从性大为降低。妇科内分泌属于 妇科较为专业的一个分支，基层医生水平参差不齐，激素用药存 在很多误区，导致用药不当，致使患者反复出血不止，长期出血 影响到女性的身心健康，使患者对医生的信任度和依从性降低。 因此我们要注意规范青春期AUB患者的诊断和治疗规范，使更 多的患者获益。专家点评（王世宣）：该病例很典型，作者通过 将文献和临床实践相结合，对病例进行精准的判断，及时治疗, 后续也进行了 C 0 C调经管理，到达很好的治疗效果。这种不断 提高临床诊疗水平的职业精神和钻研的态度是值得我们学习的。参考文献略。第6页共6页