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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日缩宫素在艾森曼格综合征剖宫取胎术中的应用1病例报道患者，26岁，GIPOo 17周孕宫内单活胎，先天性心脏病， 动脉导管未闭，艾森曼格综合征，心衰控制后于2013年9月17 日急诊入院。入院前2周患者因胸闷、气紧、双下肢水肿就诊外 院心脏内科，心脏彩超检查示：先天性心脏病，动脉导管未闭， 右心房、右心室增大；艾森曼格综合征，双向分流；心脏彩 超估计肺动脉压力值为n3mniHg。心脏内科考虑心衰发作，给予 强心利尿等对症处理控制心衰后建议终止妊娠，急诊转入我院。二十余年前诊断先天性心脏病，动脉导
2、管未闭，因家庭原因 放弃手术治疗，其余病史无特殊。入院检查：患者身高160cm, 体重45kg,血压Hl/75nlmHg,心率80/min,呼吸22/min,脉搏 氧饱和度（Sp02） 92%；心功分级（NYHA） IIIII级；实验室检 查Hbl72g/L,心电图示窦性心律、电轴右偏、右房增大？余无 特殊；美国麻醉医师协会（ASA）分级III级。患者初次妊娠，平 素月经规律，孕前心功分级II级。入院诊断：G1P017周孕宫内单活胎，先天性心脏病，动脉 导管未闭，艾森曼格综合征，重度肺动脉高压。入院后多科会诊 考虑基础疾病严重，继续妊娠风险大，拟全身麻醉下行剖宫取胎 术终止妊娠。9月19日，患
3、者入手术室监测生命体征与基础值 相近。面罩吸氧6L/min, Sp0298%,麻醉诱导期间血压、Sp02稍 有波动，给予去氧肾上腺素100ug处理后生命体征平稳。15分第2页共5页 钟后术者取出胎儿，胎盘随之娩出，期间患者生命体征平稳，此 后给予缩宫素5U子宫肌壁注射促进子宫收缩，23分钟后患者 SpO2明显下降，最低降至78%,血压、心率无明显变化，暂停手 术观察，未予特殊处理，Sp02逐渐恢复，继续手术。术后送ICU严密监护、吸氧、严格调控出入量，术后8天顺 利出院。出院诊断：G1P017周孕剖宫取胎术后，先天性心脏病， 动脉导管未闭，艾森曼格综合征，重度肺动脉高压。2讨论艾森曼格综合征(
4、eisenmengersyndrome)为一组由先天性 心脏病引起的肺动脉高压、右向左分流的综合征群。其特点为左 向右分流型先天性心脏病伴显著性肺血管阻力升高，使肺动脉压 到达或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生 双向性分流或右向左分流。艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌证，美国妇产科协会 (ACOG)的研究说明，艾森曼格综合征孕产妇死亡率可高达50%, 而胎儿存活率仅为25%O此类患者往往难以耐受妊娠后期血容量 的增加以及分娩期的循环波动，因此对于意外妊娠者多建议尽早 终止妊娠。缩宫素作为垂体后叶分泌的多肽类激素，可促进子宫 平滑肌收缩，是目前临床上催产、引产的首选药物，也普遍
5、应用 于产后宫缩乏力患者以减少产后出血。但是缩宫素除直接兴奋子 官平滑肌外，全身大局部器官系统均有其受体分布，如心血管系 统、肾脏、消化系统、乳腺、大脑等。尤其是对于心血管系统的笫3页共5页 影响引起广泛关注，缩宫素可通过多种途径如调节心房利钠肽的 生成，影响副交感神经张力或者是诱导一氧化氮和内皮生长因子 等的生成从而对心血管系统产生影响。临床上观察到缩宫素可导致心率增快，血压下降，冠脉收缩, 心肌缺血及QT延长等不良反响。此例患者存在严重的基础疾病: 先天性心脏病，动脉导管未闭，艾森曼格综合征，重度肺动脉高 压。回顾围术期全程，患者最明显及最危险的生命体征波动出现 在子宫肌壁注射缩宫素5U后
6、的SpO2显著下降。考虑到患者的基 础疾病，麻醉方式选择相对于椎管内麻醉对循环系统影响更小的 全身麻醉，麻醉药物的选择也尽量选择循环影响小的药物如依托 咪酯，并采用静吸复合麻醉。术者也将常规使用的10U缩宫素减 少为5U并采用子宫肌壁注射，以减小其全身的副反响，如对循 环系统的影响，但在给予缩宫素以后，患者在没有明显循环波动 的情况下仍出现了显著的SpO2下降，推测这是缩宫素直接收缩 肺血管加重右向左分流所导致。目前临床上更多的是关注缩宫素对于体循环的影响，而且对 于大局部正常的孕产妇，轻微的肺血管收缩或者不能被常规临床 监测所发现，或者没能产生不可逆的不良后果，所以往往被忽略 掉了。但已有的
7、研究资料提示，缩宫素对肺血管有直接的收缩作 用，某些患者在给予缩宫素后出现了短暂的一过性的与生命体征 不相符的呼吸困难或者肺部啰音，很可能就是缩宫素直接收缩肺第4页共5页 血管而引起的不良反响。但是，缩宫素通过怎样的机制引起肺血 管收缩仍然没有明确的理论依据。大局部孕产妇可以耐受一定程度的肺血管收缩，但对于艾森 曼格综合征患者，轻微的肺血管收缩就可能打破体循环与肺循环 之间的平衡，导致右心衰、肺水肿的发生。尽管本例患者未导致 严重不良后果，但对于缩宫素是否适用于此类患者有必要进行进 一步的论证。如果确有使用缩宫素的指征，也需要进一步论证其 最正确使用剂量。此例患者为孕17周，基于子宫对缩宫素的
8、敏感 性依赖于受体密度，人子宫肌层缩宫素受体的mRNA水平在孕晚 期和分娩时有100300倍的升高，因此本例孕中期患者选择5U 的缩宫素以期到达有效的加强子宫收缩的目的，但也在一定程度 上增加了不良反响发生的可能。有研究显示，缩宫素的95%有效剂量(ED95)仅为0. 35U, ED97为0.5U,远远低于目前国内常规使用的单次剂量。对于有 特殊疾病如艾森曼格综合征的患者，更应该注意控制缩宫素的剂 量，尽量使用最低有效剂量，以减少可能的不良反响。因此，建 议对此类患者缩宫素更应该从小剂量开始使用。再者，基于缩宫 素本身的药理学特性，起效快，作用时间短，更建议采用持续的 静脉滴注或泵注或许更利于发挥其效果而减少其不良反响。第5页共5页