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1、XX医院文件编号制定单位名称页数/息页数1/4SOP-101173-034护理部扩张型心肌病护理标准作业 程序版本2017-12-AL目的：为了加强护理质量控制，到达标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于扩张型心肌病患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查催促护理标准作业程序落实和做 好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4 .定义：扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双 侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室
2、性或房性心律失常多 见。5 .作业内容：5.1 护理问题/关键点1心衰的护理2血栓3感染4药物治疗及副作用的观察5教育的需求5.2 评估5.2.1 初始评估52L1入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断呼吸困难的程度。生命体征、心率、心律、神志等。5.2 .L3缺氧的病症体征、评估呼吸频率、气急情况，有无夜间阵发性呼吸困难等心衰前 兆。521.4 尿量、水肿部位及其程度。521.5 实验室检查结果：血气分析等。521.6 特殊检查结果：心脏彩超情况。521.7 病程及此次发病的诱因。521.8 .8饮食习惯及营养状况。521.9 心理状况：患者对疾病的认识程度，有无情绪低落、焦虑、恐惧等。521
3、.10 10家庭支持情况家族史：521.11 1生活习惯：吸烟及吸烟的量、工作的环境，家庭用药情况等。持续评估密切观察心率、心律变化，及早发现有无心律失常。5.221 评估呼吸频率、气急情况，有无夜间阵发性呼吸困难等心衰前兆。5.222 尿量、水肿部位及其程度。5.223 密切观察血管活性药物的疗效及副作用，监测血压变化，及早发现药物弓I起的低 血压等C患者对疾病的认识程度，有无情绪低落、焦虑、恐惧等。53干预措施护理：心肌病患者多较年轻，病程长、预后差，故常产生紧张、焦虑心理，在 护理中对患者应多关心体贴，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心。532休息与活动：注意保持休息环境安静、整洁和舒适，
4、防止不良刺激。对失眠者酌XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/4SOP-101173-034护理部扩张型心肌病护理标准作业 程序版本2017-12-A情给予镇静药物。休息无明显病症的早期患者，可从事轻工作，防止紧张劳累。心 力衰竭患者经药物治疗病症缓解后可轻微活动，护士应根据病情协助患者安排有益的活 动，但应防止剧烈运动。合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者应绝对卧床 休息，以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。5.3.3 饮食护理：给予低脂、高蛋白和维生素的易消化饮食，防止刺激性食物。不宜过饱, 以免增加心脏负担。对心功能不全者应予低盐饮食。同时耐心向患者讲解饮食治疗的重 要性，以取得患
5、者配合。此外，应戒除烟酒。534生活护理：对长期卧床及水肿患者应注意皮肤清洁干燥，注意翻身和防止压疮。保 持大小便通畅，勿用力、勿屏气。5.3.5 病情观察：对危重患者应监测血压、心率及心律。当出现频发室早、短阵室速及高 度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救用品、药物和尽快完成心脏起搏治疗 前的准备。密切观察生命体征，防止猝死。5.3.6 对症护理5.361遵医嘱予心电监护，观察并记录呼吸、心律、心率、血压和脉搏、血氧饱和度的 变化；遵医嘱行12导联EKG,观察EKG变化。5.362给氧，呼吸困难者取半卧位，予以持续吸氧，氧流量视病情酌情调节。限制水钠摄入。对合并水肿和心力衰竭者应准确
6、记录24小时液体摄入量和出量, 限制过多摄入液体，每天晨起测量体重。在利尿治疗期间，应观察患者有无乏力、四肢 痉挛及脱水表现，定时复查血电解质浓度，警惕低钾血症，必要时补钾。对大量胸、腹 水者，应协助医生穿刺抽液，减轻压迫病症。5.364预防和控制感染：呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的一重要诱因。故护理 中应注意预防呼吸道感染，尤其是季节更换和气温骤变时。对长期卧床者应定时翻身、 拍背，促进排痰。饭后漱口，保持口腔清洁。5.365预防血栓栓塞：对心肌病患者，尤其是扩张型及限制型心肌病患者，应密切观察 有无脑、肺和肾等内脏及周围动脉栓塞，评估意识、肌力、呼吸、胸痛、末梢循环及足 背动脉搏动情
7、况。必要时给予长期抗凝治疗。常见并发症的护理5. 3. 7. 1按心力衰竭护理常规。栓塞：多发生于心房颤抖、久卧不动或使用利尿药的患者。对DCM合并心力衰 竭、尤其伴心房颤抖及既往有栓塞史者，在无禁忌时应给予抗凝治疗，如阿司匹林和华 法林。服华法林者，监测PT(INR),使INR维持在2.03.0,饮食应防止含VitK丰富 的食物(特别是绿色蔬菜)，防止剧烈活动。防止受伤，如发现有牙龈、鼻子、小便等出 血时，应立即报告医生。5.3. 7. 3心律失常及猝死：心律失常多为窦性心动过速；10%30%为房颤，15%出现 异位搏动；严重传导阻滞、缓慢型心律失常及严重室性心律失常可致阿一斯发作。对DCM
8、 伴发室性早搏者，可选用8受体阻滞剂；对顽固性室性心动过速者宜选用胺碘酮、索他 洛尔或采用射频消融术和心脏同步电复律治疗。XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数3/4SOP-101173-034护理部扩张型心肌病护理标准作业 程序版本2017-12-A药物治疗及副作用的观察：1.1.1.1 3. 8. 1 0受体阻滞剂：B受体阻滞剂治疗DCM心力衰竭应小剂量开始，逐渐增加至最 大耐受水平；不能作为第一线药物，须在强心利尿等基础上谨慎使用。需密切注意心率、 心律变化，窦缓或房室传导阻滞者禁用，不可骤然停药，需逐渐减量，做好宣教，教会 患者测脉搏。1.1.1.2 钙离子拮抗剂：DCM患者在心力衰
9、竭治疗的基础上加用地尔硫卓治疗。心功能 明显改善、心胸比与LVEDd减小、LVEF增加，地尔硫卓治疗DCM安全有效，适合于DCM 的早对失眠者酌 期干预治疗。服药时可与食物一起服用，服药期间禁饮酒，出现 任何不良发应时应立即通知医生。1.1.1.3 多巴胺类非特异性8受体激动剂：需密切观察血压及心率、心律变化，注意体 位更换需缓慢，防止体位性低血压。微泵使用，观察静脉有无红肿，一旦静脉发红，必 须立即更换静脉。防止渗出。需逐渐撤药，不可骤然停药。1.1.1.4 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，具有周围的扩血管作用和增加心排量。首剂30 60ug/kg静推，后0. 250. 5ug / kg/min维
10、持。嘱患者用药时应缓慢改变体位，宜深静 脉用药，防外渗，皮肤坏死，密切监测血压及心律变化。1.1.1.5 心脏起搏治疗：对少数伴有缓慢心律失常的DCM患者，尤其合并恶性心律紊乱 而药物干预者，置心脏起搏器是必要的。应用双腔或三腔起搏器治疗DCM心力衰竭。起 搏治疗，做好相应护理。5.4教育541饮食应易消化、低盐、高维生素食物，少量多餐，不宜过饱，忌烟酒；适当限制水 分，睡前不宜喝水、浓茶、咖啡等，以减轻心脏负担，消除水肿。542保证充足睡眠，防止重体力劳动及疲劳过度，女性患者不宜妊娠。保持患者的身心 安静，休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复，但不要绝对卧床。可让患者定时变换体位, 活动四肢，以
11、防形成静脉血栓和肺部感染。543预防呼吸道感染，防止受凉，饭后漱口，保持口腔清洁。一旦感染，应及时使用抗 生素治疗。544心功能不全者，易产生肺部感染，使病情加重，应及时控制，并设法使痰液咳出。 常出汗、加之有水肿者易发生压疮，故应保持其皮肤的清洁卫生、干燥，还可采用局部 按摩促进血液循环。水肿者，防止久站久坐，适当抬高双下肢，学会监测进出量。545保持心情愉快、稳定，防止紧张、兴奋、生气等情绪波动而加重病情屋注意保持大 便通畅，防止解大便时因用力而增加心脏负荷产生意外。546学会一些基本的自我护理技术，如测脉搏、量血压等。定时服药，不随意增减药物, 定期复诊。6 .考前须知：6.1要求护理人
12、员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据、在工作中 自觉执行；6. 2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或 发生意外；XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数4/4SOP-101173-034护理部扩张型心肌病护理标准作业 程序版本2017-12-A6. 3为适应医学科学开展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实;6. 4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6 . 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7 .相关文件：7.1 内科护理学人民卫生出版社第6版7.2 浙江省内科护理常规浙江省护理中心8 .使用表单：无9 .使用单位：护理部