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1、外科科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日第1页共4页胆曩结石伴急性胆曩炎病例分析【一般资料】患者，男，66岁，农民【主诉】主因上腹部疼痛10小时入院【现病史】患者缘于入院前10小时无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性 质不明，无恶心、呕吐病症，无厌食，在当地未行特殊处理，为进 一步治疗急来我院，查腹部彩超示:脂肪肝肝右叶低回声区（不均匀 性肪肝?建议复查）胆囊大于正常、胆囊内膜不光滑胆襄内中等回声 光点堆积左肾囊肿脾胰右肾未见明显异常;心电图示:卖性心律心律 78次1分心肌缺血;上腹部CT示:左侧肾襄肿左侧切迹肾必要时强 化扫描，肝功能
2、示:未见异常:门诊遂以胆襄结石伴急性胆囊炎收 入我科，患者自发病以来，精神可，饮食欠佳，一便正常，无胸闷 气短、无头晕、无咳嗽咳痰，无黑便、无脓血便、无寒颤高热等症 状。【既往史】既往高血压病史5年，血压最高达200/110mnHg,未规律口 服药物治疗，自诉控制情况不详，既往有慢性支气管炎肺气肿病史第2页共4页5年，脑梗死病史5年;未遗留明显后遗症。否认冠心病、糖尿病病 史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，银杏 叶药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。【查体】T:36.5C、P:78 次份、R:20 次份、BP:139/102mmHg 发育正 常，营养中等，神志清楚，查
3、体合作，胸廓对称，桶状胸，双侧呼 吸运动度一致，语颤均等，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音及哮鸣音。心律78次1分，心音低钝，律齐，各瓣膜听 诊区末闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软， 右上腹压痛，墨菲斯症阳性，无反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肝脾 未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾区无 叩击痛。四肢肌力、肌张力正常存在，各生理反射存在，病理反射 未引出。【辅助检查】腹部彩超示:脂肪肝肝右叶低回声区（不均匀性肪肝?建议复查） 胆囊大于正常、胆囊内膜不光滑胆襄内中等回声光点堆积左肾囊肿 脾胰右肾未见明显异【初步诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎?2.肾囊肿;3.高血压3级;4.慢性支气管炎伴肺气肿。第3页共4页【鉴别诊断】消化性溃疡:患者有恶心，呕吐，但无灼心，腹痛，无反酸，必 要时进一步查上消化道钢餐或电子胃镜，以明确诊断。+【诊疗经过】诊疗计划：1.内科二级护理2.暂禁食水3.完善血、尿常规、血脂、 血糖、电解质、肝肾功能等检查，给予头抱他咤抗感染，泮托保护 胃黏膜及对症药物静点，【临床诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎?2.肾囊肿;3.高血压3级;4.慢性支气 管炎伴肺气肿。【病例分析】病情评估:患者病情有可能进一步开展，出现电解质紊乱、腹膜 炎、腹腔感染等，必要时转外科进一步治疗，预后不可估计。第4页共4页