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1、XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数1/1SOP-101173-护理部急性心力衰竭救护 标准作业程序版本2017-12-AL目的：为了加强护理质量控制，到达标准化管理，保障患者安全2 .范围：适用于急性心力衰竭患者的护理。3 .权责：3.1 全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2 临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查催促护理标准作业程序落实和 做好持续改进。3.3 护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4,定义：是心衰的病症和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征，多表现为急性肺水 肿或心源性休克。临床主要表现：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳
2、出粉红色泡 沫痰，有窒息感而极度烦躁不安，口唇紫绢，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音和哮鸣 音，心尖部可闻及舒张期奔马律。5 .作业内容：5.1 护理问题/关键点1）气体交换障碍2）体液过多3）活动无耐力5. 2干预措施协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。5. 2. 2吸氧：呼吸困难明显并伴有低氧血症（Sa（）290%或Pa0260mniHg）时给予氧疗，氧流 量从l-2L/min起始，根据病情可增加到4-6L/min,不推荐酒精湿化吸氧。对于病情严重者 尽早使用无创正压通气。5.2. 3迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反响。如吗啡、 利尿剂、血管扩张药、正
3、性肌力药、氨茶碱等。出入量管理：每天液体摄入量一般在1500ml以内，不超过2000ml。5. 2.5观察记录患者意识、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、进出量，肺部啰音变 化，血电解质、血气分析、心电图及药物反响情况。心理护理：恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人 员抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任与安全感。6.考前须知：1. 1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中 自觉执行；6. 2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或 发生意外；7. 3为适应医学科学开展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6. 4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6 . 5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7 .相关文件：7.1 内科护理学人民卫生出版社第6版7 . 2中国医师协会急诊医师分会，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会.中国急性心力衰 竭急诊临床实践指南J.中华急诊医学杂志.2017, 12 （26） : 1347-1354.8 .使用表单：无9 .使用单位：护理部