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1、第十七章乳房疾病病人的护理大纲第一节解剖生理概要1.解剖生理概要（1）乳房的解剖（2）乳腺的生理2.急性乳腺炎（1）病因（2）临床表现和诊断（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3,乳房良性肿块（纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增 生病）（1）病因病理（2）临床特点（3）治疗要点4.乳腺癌（1）病因（2）病理（3）临床表现（4）分期（5）治疗要点（6）护理措施（一）乳房的解剖成年女性乳房位于前胸第2至第6肋骨水平。 外上方形成腋尾部，向腋窝呈角状延伸。1520个腺叶，每个腺叶分成假设干腺小叶一一乳腺的基本单位一一小乳管+腺泡。导管内癌小叶原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌【补充TANG】特殊
2、形式的乳癌.炎性乳癌1 .湿疹样癌(Paget病)(1)炎性乳腺癌：开展迅速、恶性程度高、预后差。(2)乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)：恶性程度低，进展缓慢。2.转移途径(1)局部浸润。(2)淋巴转移：乳头、乳晕区及乳房外侧者一一腋窝淋巴结;位于乳房内侧者一一胸骨旁淋巴结。(3)血行转移一一肺、骨骼和肝脏。常无自觉病症，多在无意中(洗澡、更衣)发现。早期：无痛性、单发小肿块，质硬，外表不甚光滑，与周围组织分界不清，不易推动。补充：多位于外上象限。进展期：3个特征性征象一一常考点(TANG) !1.酒窝征2.橘皮样改变3 .乳头内陷癌肿侵及Cooper韧带，可使其缩短而致癌肿外表皮肤凹陷;1.
3、“酒窝征”1.“酒窝征”2.“橘皮样”改变：皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞一一淋巴回流障碍一一真皮水肿。3.乳头内陷一一乳头深部癌块侵及乳管。晚期一一1.全身一一恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。2.局部: 皮肤破溃一一溃疡； 侵入胸筋膜、胸肌一一固定、不易推动； 侵入大片皮肤，出现多个坚硬小结或条索一一卫星结节； 铠甲胸一一呼吸受限。晚期乳腺癌一一铠甲胸乳腺癌结节彼此融合、弥漫成片一一胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状。（四）分期TNM （重要考点!补充TANG）。T原发肿瘤Tis原位癌（非浸润性导管癌及乳头湿疹样癌）Ti最大径W2cmT2 最大径2cm, W5cmT3最大径5cmTi无论大小直接侵
4、犯皮肤及胸壁，炎性乳腺癌亦属之。N区域淋巴结Ni：同侧腋窝淋巴结转移，可推动。N2：同侧腋窝淋巴结转移，融合或与周围组织粘连。N.3：同侧锁骨上及胸骨旁淋巴结转移。M 远处转移Mo无远处转移Mi有远处转移【重要!】乳腺癌TNM分期一一简化应试版（TANG）Tis原位癌+湿疹样癌TI： W2cmT2： 2-5cmT3： 5cmT4：侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌N1：可推动综合治疗=手术+化疗、放疗+内分泌治疗、生物治疗。1 .手术治疗现力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。 I期、n期一一改良根治术或保存乳房的乳腺癌切除术；胸骨旁淋巴结有转移者一一扩大根治术。2化疗（略）3 .放疗（略）4 .内
5、分泌治疗一一雌激素受体含量高一一激素依赖性肿瘤。（1）去势治疗：年轻妇女一一卵巢去势，包括药物、手术或X线去势。（2）抗雌激素治疗一一他莫昔芬。可降低乳腺癌术后复发及转移，对雌激素受体、孕激素受体（+ ）的绝经后妇女效果尤为明显，同时 可减少对侧乳腺癌的发生率。（3）芳香化酶抑制剂一一抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程，降低雌二醇。（六）护理措施1 .切口和引流：1）皮瓣：注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜，以维持正常血运为 宜。2）引流管:术后留置负压引流管一一引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，防止坏死、感染，促进愈合。术后35日，皮瓣下无积液、创面与皮
6、肤紧贴一一拔管。2 .功能锻炼一一尽快恢复患肢功能一一重要可考点：A.术后24小时一一活动手部及腕部8 .术后35日一一活动肘部；C.术后1周一一活动肩部、手指爬墙运动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。D. 10天外展活动；E. 1012天一一全关节活动。（七）健康教育1 .避孕术后5年内防止妊娠，以免复发。2 .化疗或放疗的注意点化疗一一定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数V4X109/L）,应暂停。放疗一一注意保护皮肤一一放射性皮炎一一就诊。3 .义乳或假体 出院时暂配戴无重量的义乳； 治愈后配戴有重量的义乳； 根治术后3个月行乳房再造术。【禁忌症】一一有肿瘤转移或乳腺
7、炎者。4 .自我检查定期乳房自查一一及早发现乳房病变;最好在月经后的710日进行。单元回顾【实战演习】患者女，40岁。右乳肿块，界限不清，肿块多并呈串珠状，周期性疼痛，此肿物最可能是（）。A.乳腺囊性增生病B.乳腺纤维瘤C.急性乳腺炎D.乳管内乳头状瘤E.乳腺癌，答疑编号 700307170201【正确答案】A女性，28岁，足月顺产一男婴，产后半月，产妇寒战，高热，右乳红肿热痛，局部压痛，诊为乳腺炎, 以下护理不必要的是（）。A.患乳托起B.吸引器吸尽患乳乳汁C.局部热敷D.给高热量高蛋白易消化饮食E.绝对卧床。答疑编号 700307170202【正确答案】E乳腺癌常发生于乳房的（）。A.内下
8、象限B.内上象限C.外下象限D.外上象限E.乳晕区（答疑编号 700307170203【正确答案】D急行乳腺炎多发生于（）。A.产后哺乳期的经产妇B.产后哺乳期的初产妇C.任何哺乳期的妇女D.青年产妇E.乳房较大的妇女。答疑编号 700307170204【正确答案】B急性乳腺炎的主要病因是（）。A.乳头破损B.乳头破裂C.乳管堵塞D.乳头发育不良E.乳汁淤积（答疑编号 700307170205【正确答案】E急性乳腺炎患者，最初的病症是（）。A.乳房肿胀、疼痛B.全身不适C.腋窝淋巴结肿大D.局部硬结E.高热、寒战答疑编号 700307170206【正确答案】A乳癌引起局部皮肤“橘皮样”变，是因
9、为癌细胞侵犯（）。A.血管B.淋巴管C.乳腺导管D. Cooper 韧带E.乳腺小叶答疑编号 700307170207【正确答案】B以下哪种检查是确诊乳腺癌最可靠的证据（）。A.乳房X线检查B.乳房B超C.乳头溢液检查D.乳房CT检查E.活组织病理切片答疑编号 700307170208【正确答案】E急性乳腺炎感染的原因不包括（）。A.乳管不通畅B.乳头皴裂C.乳头发育不良D.婴儿吸乳过少E.淋巴系统播散答疑编号 700307170209【正确答案】E患者女性，30岁，因乳癌做根治术，并经化疗。出院前进行健康指导。以下哪项对预防复发最重要（）。A.加强营养B.参加体育活动增强体质C. 5年内防止
10、妊娠D.经常自查乳房E.定期来院复查答疑编号 700307170210【正确答案】C乳癌根治术后，为预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是（）。A.半卧位B.引流管持续负压吸引C.加压包扎伤口D.抬高同侧上肢E.局部砂袋压迫一答疑编号 700307170211【正确答案】B患者，女性，40岁，偶然发现右乳房肿块，直径约3cm,质较硬、无压痛，与皮肤有少许粘连，左侧 腋下可扪及1cm大小肿大的淋巴结。1）该病人最可能的诊断是（）。A.乳腺囊性增生病B.乳管内乳头状瘤C.乳房脓肿D.乳腺癌E.乳房结核，答疑编号 700307170212【正确答案】D2）该病人的治疗方法是（）。A.乳房局部切除术B.乳
11、房单纯切除术C.乳癌根治术D.乳癌改良根治术E.乳癌扩大根治术答疑编号 700307170213【正确答案】D3）术后护理措施，不正确的（）。A,抬高患侧上肢B.患侧胸壁加压包扎C.保持引流管通畅D.早期活动患肢E.不在患肢测血压，答疑编号 700307170214【正确答案】D过早活动患肢，易影响皮瓣与其所附的组织之间的粘附，影响皮瓣成活，故早期患肢应制动。4）病人术后进行功能锻炼的方法正确的选项是（）。A.术后2天进行腕部活动B.术后6天进行肘部活动C.术后6天进行肩关节活动每个腺叶有各自汇总的导管（大乳管），呈放射状向乳晕集中，开口于乳头。 大乳管靠近开口的1/3段略膨大一一乳管内乳头状
12、瘤的好发部位。Cooper韧带（乳房悬韧带）一一腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维束一一支持、固定乳房。D.术后8天进行上肢外展活动E.术后1012天进行全范围关节活动。答疑编号 700307170215【正确答案】E术后24小时内一一手指及腕部，35天一一肘部，7天一一肩部, 10天一一外展活动，1012天一一关节活动。淋巴液输出一一4个途径：1.大局部一一腋窝一一锁骨下；2.中央区和内侧胸骨旁。3 ,深部淋巴网一一肝脏。4.两侧乳房间皮下有交通淋巴管一一可流向对侧。（二）乳腺的生理受腺垂体、卵巢和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。A.平时，育龄妇女一一随激素水平呈现周期性变化。B.妊娠和哺乳期一一
13、明显增生；C.哺乳期后一一相对静止。D.绝经后一一逐渐萎缩。第二节急性乳腺炎好发于产后哺乳的妇女（34周），以初产妇多见。 急性化脓性感染。（一）病因主要：乳汁淤积一一憋！致病菌：金黄色葡萄球菌。感染途径：乳头破损或软裂一一细菌沿淋巴管入侵。婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠一一细菌直接入侵乳管，上行至腺小叶而致感染。（二）临床表现和诊断患侧乳房胀痛，局部红、肿、发热、压痛。高热、寒战，脉率加快，患侧淋巴结肿大、压痛。严重者一一脓毒血症。可形成多个脓肿。脓肿可自行向外溃破；深部脓肿一一穿至乳房与胸肌间一一乳房后脓肿。（三）辅助检查血白细胞计数及中性粒细胞比例一一升高。诊断性脓肿穿刺一一抽出脓液。（四）
14、治疗1 患乳停止哺乳，排空乳汁一一最关键！应用抗生素；局部热敷或理疗。2,脓肿形成一一切开引流。注意几个细节！A.切口呈放射状至乳晕处一一防止损伤乳管而形成乳瘦；B.乳晕部脓肿一一沿乳晕边缘做弧形切口 ；C.深部脓肿一一穿刺，明确诊断后再在乳房下缘做弓形切口。（五）护理措施防止乳汁淤积一一定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。 促进局部血循环一一局部热敷或用宽松的胸罩。（六）预防防止乳汁淤积一一关键，每次哺乳之后将剩余乳汁吸空。纠正乳头内陷一一妊娠期每天挤捏、提拉乳头。防治乳头、乳晕破损： 可用自身乳汁涂抹一一有抑菌、滋润、促表皮修复功能。出现破损一一暂停哺乳一一用吸乳器吸出
15、乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合 后再行哺乳。第三节乳房良性肿块一、乳腺纤维腺瘤（一）病因、病理 20-25岁一一卵巢功能期，小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高; 外上象限； 单发（75%） o（二）临床特点无明显自觉病症，仅是发现肿块，质似硬橡皮球的弹性感，外表光滑，易于推动，增大缓慢。月经周期对肿块的大小无影响。（三）治疗原那么手术切除一一唯一有效。注意：教材的争议一一癌变？ TANG答：有可能，但极低。主要是妊娠期会增大一一压迫乳管。二、乳管内乳头状瘤（一）病因、病理 4050岁,经产妇；大乳管近乳头的壶腹部；瘤体很小，带蒂，有绒毛，有很多壁薄血管一一易出血。（二
16、）临床特点 无明显自觉病症； 肿瘤较小，不能触及； 常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢液为血性、暗棕色或黄色液体。（三）治疗手术。三、乳腺囊性增生病（一）病因、病理 中年妇女；良性增生，可伴有囊肿形成。 病因：雌、孕激素比例失调；乳腺实质中性激素受体异常一一增生程度参差不齐。（二）临床特点 乳房胀痛+肿块；1 .疼痛与月经周期有关。月经前疼痛加重；月经来潮后减轻或消失。2 .乳房弥漫性增厚，肿块大小不一，质韧而不硬，与周围组织分界不明显。开展缓慢，病程较长。（三）治疗原那么一一注意！首选不是手术! 对症治疗为主中药。如肿块无明显消退，或怀疑有恶变者一一切除并做快速病理检查。假设有不典型增生，对
17、侧有乳腺癌，或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组 织增生也较明显者一一单纯乳房切除术。第四节乳腺癌（一）病因雌酮及雌二醇一一有直接关系。易感因素：乳腺癌家族史；内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；局部乳房良性疾病：乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生；营养过剩、肥胖、高脂饮食：可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激；环境因素和生活方式。（二）病理1 .病理类型（1）浸润性非特殊癌一一最常见，浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸 润）等一一预后较差。（2）浸润性特殊癌：乳头湿疹样癌、乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）等一一预后尚好。（3）早期浸润性癌：早期浸润性导管癌及小叶癌一一早期，预后较好。（4）非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌一一早期，预后较好。