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1、脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。这从根本上改变了脓毒 性休克的时间进程。从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶 段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表 1,图 2）。第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。这些打击可以是脓毒症，也 可以是烧伤，胰腺炎或创伤。这种危及生命的严重循环休克阶段可以发 生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循 环损伤（表1）。它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧 伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如 脓毒性休克、严重低血容
2、量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个36 h,液体复苏通常根据早期 的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。在早期阶段，液体管理 的方式一直争论很大。在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管 理称为早期目标导向治疗（EGDT）,与标准治疗相比，它能显著降低死 亡率。自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类 似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。因此，EGDT作为“复苏集 束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。它已在国际上 广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。最近，三组试验（ProCESS, ARISE a
3、nd ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进 行原型化护理的必要性和潜在危险。最近一项采用联合贝叶斯和频率主 义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾 病严重程度最高的患者有潜在危害。此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区 进行，但最近的三项试验说明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和 实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到 质疑。事实上，与其给每例患者注射预先确定的一定量的液体，效果低于根据 对液体需求
4、的评估和患者发病前情况的评估，为每例患者制定个性化的 目标。在这个阶段，根据每例患者的情况，我们试图发现究竟在什么时 候开始液体疗法。在脓毒性休克的最初阶段回答这个问题很容易，几乎在所有情况下，液 体给药都会显著增加心输出量。然而，在第一次灌注后预负荷无反响的 可能性很高。因此，在此阶段，给液应以预测流体反响性的各项指标和 试验的积极程度为条件，但必须注意的是，液体反响性的状态只能在事 后（在施用液体进行推注干预后）以及何时使用血液动力学监测装置来 估计或计算心输出量。与其使用无法可靠预测液体反响性的静态心脏预 负荷指标，还不如使用动态指标来预测液体反响性。第二阶段：优化第二次打击发生在几小时
5、内，是指缺血和再灌注（表1）。在这个阶段， 液体积聚反映了疾病的严重程度，可能被认为是它的“生物标志物”。液体 需求越大，患者的病情越重，器官衰竭的可能性越大（例如急性肾损 伤）。在这一阶段，首先我们必须设法找到第二个问题的答案：“什么时 候停止输液治疗？ ”防止液体超负荷。液体反响性指数也是重要的，当这 些指标变为阴性时应停止输液。其次，必须考虑临床情况。显然，腹膜 炎脓毒性休克比肺炎更需要液体。第三，防止输液的决定应基于指示过 量输液风险的指标。肺损伤的存在是最有可能与液体超负荷的最坏后果 相关的条件。为了进一步估计输液的肺部风险，可以考虑用Swan-Ganz 导管测量的肺动脉楔压。尽管如
6、此，这并没有考虑肺通透性的程度，肺 通透性是肺水肿形成机制的关键因素。通过经肺热稀释法测量的血管外 肺水以及由其推断的肺血管通透性指数，可能更直接地反映了输液的肺 部风险。腹腔内压力过高也是输液过多导致的潜在后果。在有风险的患者中应谨慎监测腹内压。第三阶段：稳定治疗成功后，稳定应遵循在未来几天内开展的优化阶段（稳态）（表1） O与前两个阶段不同的是，此阶段没有休克或即将发生休克的威胁。 如前所述，重点是现在器官支持和这个阶段反映的患者在一个稳定的稳 态（表1）。目前，只有在正常液体流失以及如果患者由于未解决的病理 条件而遭受持续损失时、才需要液体疗法。随着时间流逝，持续积极的 日常体液平衡与脓
7、毒症患者的较高死亡率密切相关，临床医生也应该意 识到隐藏的强制性液体摄入量。维持液应该只用于满足日常需要，当患 者已经通过其他途径（肠内或肠外营养、药物溶液等）获得每日所需的 水、葡萄糖和电解质时，应停止特定的静脉维持液。第四阶段：降阶梯（去复苏）第二次打击后，患者可能会进一步恢复，进入“流动”阶段，自发地排出先 前已被治疗输入的多余液体，在许多危重患者中，患者仍然处于“无流动” 状态，接着是遭受第三次打击。无论如何，患者进入了“去复苏”阶段（表 1） o这个词最早出现在2012年，并在2014年被创造出来。它具体指 晚期目标导向液体去除和晚期保守液体管理。晚期目标导向的液体去除包括积极、主动
8、使用利尿剂和净超滤的肾脏替 代治疗去除液体。它的特点是停止侵入性治疗和过渡到负的液体平衡。晚期保守的液体管理描述了适度的液体管理策略，以防止（或逆转）液 体超负荷。最近的研究说明，在ICU停留的第一周内连续两天的液体负 平衡，是患者生存的强有力和独立的预测因子。在去复苏阶段，我们试图找到第三和第四个问题的答案：“什么时候开始 液体清除？”和“什么时候停止液体清除？”要回答这些问题，检测液体预负 荷反响性试验可能仍然有用。事实上，如果没有检测到液体预负荷反响 性，那么可以合理地假设液体去除不会导致心脏输出量减少。很明显，这一阶段的风险是，过于激进的液体去除和引起低血容量，这 可能会触发血流动力学
9、恶化和低灌注的“第四打击”（图2） o如果在这个 阶段需要液体，白蛋白的使用似乎对血管壁完整性有积极的影响，有助 于在低白蛋白血症患者中实现液体负平衡，并较少引起肾毒性。这四个 阶段的方法应该通过一些流行病学来更好地表征，其预后影响可能是显 著的，因为它可能导致累积的液体平衡减少，其本身明显与不良预后相 关（图1）。表1防止液体超负荷的ROSE概念。改编自Mglbrain等人的作品复苏I优化稳定撤离打击顺序首次打击二次打击二次打击三次打击时间数分钟数小时数天数天到数周潜在的机制炎症的侵犯缺血和再灌注缺血和再灌注全身通透性增加 综合症临床表现严重的休克不稳定的休克没有休克或休克 的威胁。从休克恢
10、复，可 能的全身通透性 增加综合症。目标早期充分的目标 导向液体竹理注重器官支持和 维持组织灌注后期保守的液体管理晚期目标导向的 液体清除（去休 克）流体疗法在液体反响性指 标的指导下，早 期给予液体推注由液体反响性指 数和液体给药风 险指数引导的液 体推注只用于正常的维 护和补充逆转积极的液体 平衡，无论是自 发的还是积极的液体平衡正平衡平衡平衡到者负平衡负平衡主要治疗的结果抢救病人或救援器官救援器官支持（稳态）器官恢复主要风险复苏缺乏复苏缺乏和液体 超负荷（如肺水 肿，腹内高压）液体超负荷（例 如肺水肿，腹内 高压）过多的液体排 出，可能导致低 血压，低灌注和 “第四次打击” Qof 、
11、irvICQ of f v il xJr_vw，cl ，*wlr-o cx_*zo*-T-t? Cr-ror 1 y -I jcq IrJus ry, 4kJcqtoU Crorvy ot d 八* t|jot*oQluclvnrorU4llTy lc 1 O QQ，ycu，sz，八VQQllUsrr uck qccJoszq-IoqcJ.ccwpXocJ c r*d corr-tlr-*cJ Fro to Apx*r s tz UorcJ rrccs e*t cl. r-r- ftcJcJI Eorv*IK c 1 S 1,l v /w、 t af oc k -4rwzlo rc*itriu
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13、 2 ccc3zc?u or actj tx/ rw Qccuus w 9* f lc 行 r s、grczc of N voowj.Kzw-t ixz l 1 *7lecv-、/v”，、，c rrt v*z*cc C5tXa. UorQC.ACc cF tt-w* dotc vD*Ccu .rori 7crwc图1适当时间液体给药对结果的影响。条形图显示不同液体管理类别中的结果（死亡率）O 比拟不同的研究获得的数据：212例败血症休克和急性肺损伤患者的死亡率，改编自Murphy 等人。（浅蓝色条），180例败血症，毛细血管渗漏和液体超负荷的医院死亡率，由8人网 等两篇论文改编和组合。（中间蓝
14、条），151例感染性休克患者随机分为限制性与标准性液 体治疗（经典试验）90天，由咖炖然等人改编。（深蓝色条）。请参见解释文本。EA： 早期适当的液体管理，定义为ICU住院时液体摄入50ml/kg/第一个12-24小时。EC：早 期保守性液体管理，定义为ICU住院时液体摄入25 mL/kg/第一个12-24小时。LC：晚期 保守性液体管理，定义为ICU停留第一周内连续2天的每日液体平衡。LL：晚期自由流体 管理，定义为ICU入住第一周内连续两天没有液体负平衡wuqegpsaze_nuJ3afw 至 U&0oE6,EbbTime图2休克过程中不同的液体相。改编自McLead一等。获得许可。在五个
15、不同的复苏阶段中, 随着时间的流逝，病人的累积液体体积状态随着时间的推移而呈现出四种打击模式：复苏（1）、优化（2）、稳定（3）和撤离（4） （ROSE）,紧随其后的是一个可能的低灌注的风 险（5）去复苏过于激进。看到文本的解释。b图说明了与休克液体状态有关的对末端器官功 能影响的四击打击模型。入院时患者为低血容量（1）,其次是液体复苏后的正常血容量（2）, 液体超载（3）,再经历一个阶段为去复苏和血容量减少（4），低血容量和低灌注风险（5） o 在低血容量（阶段1和5）的情况下，02不能进入组织，因为对流问题，在高血容量（3期） 的情况下，02不能进入组织，因为扩散问题与间质和肺水肿，肠水肿（肠梗阻和腹部高血 压）。参见解释文本