骨科手外科周围神经修复与重建技术操作规范2023版.docx

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1、骨科手外科周围神经修复与重建技术操作规范第一节神经缝合技术一、神经外膜缝合术二、神经束膜缝合术三、神经端侧缝合术第二节神经松解术一、神经外膜松解术二、神经束间松解术第三节神经移植术一、电缆式神经移植术二、束间神经移植术三、带血液供应的神经移植术四、移植神经切取技术第四节神经移位术一、膈神经移位术（经胸腔镜膈神经切取）二、肋间神经移位术三、副神经移位术四、颈从神经移位术五、健侧第7颈神经移位术六、同侧第7颈神经根移位术七、尺神经及正中神经部分神经束移位术八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术第五节组织工程合成的人工神经（膜）的应用第六节上肢周围神经损伤后的功能重建一、肩外展功能重建术二、屈肘功能重建术

2、三、伸肘功能重建术四、前臂旋转功能重建术5 .神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6 .锐利刀片切除残端神经瘤，直至出现正常神经束。7 .分离神经束及神经束组，按其自然分束（有条件时可行电刺激或免疫组织 化学染色法），尽可能分辨出近端和远端相应的神经束，并予以标记，测量出神 经束缺损长度。8 .根据所需移植神经束长度、粗细、数量，算出所需移植神经的总长度，据 此切取相应长度、股数的移植神经。9 .手术显微镜下，以9-0-11-0无创缝线进行束膜缝合。10 .仔细止血，缝合手术切口，术后肢体制动3s6周。【注意事项】1 .于神经两断面之间，仔细辨认神经束，力求对位精确。2 .切断神经束时，如有

3、可能，各神经束应在不同平面切断，以减少相互粘连 机会。3 .移植的神经束粗细尽可能与受区神经束相匹配。4 .切取移植神经后，供区可能出现皮肤麻木、疼痛及皮肤瘢痕等情况，术前 应得到患者同意。5 .其余同本章笫二节“神经外膜缝合术” 18条。三、带血液供应的神经移植术（一）带血管蒂的神经移植术【适应证】1 .同一肢体并行的两条神经同时长段缺损者。2 .受损神经附近有较粗的皮神经可利用者。3 .全臂.从根性撕脱伤、行健侧第7颈神经移位，需用尺神经作为移植神经重 建其他重要功能者。【禁忌证】1 .伴有全身性神经疾病、不能耐受手术者。2 .有感染灶、可能导致术后感染者。【操作方法及程序】1 .根据患者

4、情况、手术部位选择适当的麻醉方式。2 .根据手术需要，选择适当的体位。3 .四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4 .根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露 神经损伤部位。5 .神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6 .以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的 神经束或束样结构。7 .锐利刀片切除残端神经瘤，直至出现正常神经束，剂量神经缺损长度，要 求移植的神经长度略大于缺损长度。8 .在手术显微镜下或放大镜下缝合神经。9 .符合适应证第1条者，将两根神经近断端行端端吻合，再自缝合处向 供区神经近端按所需移植的长度加长3-5 cm切断神经，注意保

5、留神经的营养 血管。10 .根据移植段神经长度和再生距离，选择再次手术时机，将供区神经完全 切断并游离，再与受区远端神经缝合。11 .其余处理方法同本节“电缆式神经移植术”。【注意事项】1 .应保护供区神经的营养血管。2 .其余注意事项同本节“电缆式神经移植术”。(-)吻合血管的游离神经移植术【适应证】神经缺损较长，神经基床为瘢痕组织或伴有邻近主要血管损伤者。【禁忌证】同本节“电缆式神经移植术”。【操作方法及程序】1 .根据患者情况、手术部位选择适当麻醉方式。2 .根据手术需要，选择适当的体位。3 .四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4 .根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，

6、直至显露 神经损伤部位。5 .神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6 .以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的 神经束或束样结构。7 .测量神经缺损长度，显露损伤神经邻近的动脉，以备吻合。8 .带血液供应的移植神经切取（以带小隐静脉腓肠神经为例）方法是：沿 腓肠神经全长切开皮肤，注意保护小隐静脉与腓肠神经之间的联系，切取较血管 缺损长1-2cm的小隐静脉，按移植神经股数，切取足够长的腓肠神经。可用普 鲁卡因或利多卡因+肝素溶液灌洗血管.9 .将切取的神经血管束倒置后，移植于神经缺损处，血管做端端或端侧吻合。10 .按本节”电缆式神经移植水”缝合神经。11 .术后肢体

7、制动3s6周。【注意事项】1 .注意事项同本节“电缆式神经移植术”。2 .切取神经时应保护血管与神经之间的组织联系。3 .带血管神经移植的方法除上述方法外，尚有其他方法可供选用。4 .术后适当采用抗凝治疗措施。四、移植神经切取技术（一）腓肠神经切取术【适应证】适用于所有的神经缺损者。【操作方法及程序】1.以外踝与跟腱连线中点至胭窝的连线为切口线，依所需长度设计不同长度 的手术切口。显筋腓肠神经及伴行的小隐静脉,根据手术需要决定是否保留小隐静脉，并 切取所需长度的腓肠神经。3 此术亦可在内镜下进行。【注意事项】有损伤相邻神经及小隐静脉的可能。（二）臂内侧皮神经及前臂外侧皮神经切取术【操作方法及程

8、序】臂内侧皮神经起自臂丛内侧束，于腋动脉与腋静脉之间下行至臂。前臂外侧 皮神经与头静脉伴行，沿前臂外侧下降。沿其行径设计切口，并根据所需移植神 经长度决定切口长度，显露神经并切取。【注意事项】1 .臂内侧皮神经及前臂外侧皮神经，大部分行径与动静脉伴行，解剖分离时 应避免损伤血管。2 .要注意臂内侧皮神经与正中神经和尺神经的鉴别，防止误切。（三）桃神经浅支切取术【操作方法及程序】取前臂槎侧切口，在肱梯肌深面切取槎神经浅支，根据所需移植神经长度决 定切口长度，显露神经并切取。有条件者该操作可在内镜下进行。【注意事项】1 .防止损伤神经及血管。2 .所需移植神经切取后，其残留的神经近端有可能产生痛性

9、神经瘤。（四）颈浅丛感觉支切取术【适应证】臂丛神经损伤、行膈神经和副神经或颈丛运动支移位并存在神经缺损者。【操作方法及程序】颈部横切口，在颈阔肌平面下方解剖分离移植神经束（主要取锁骨上神经）， 根据所需移植神经长度决定切取范闱。【注意事项】防止损伤颈外静脉及其他血管。（五）隐神经切取术【适应证】1 .切取缝合血管的大隐静脉与隐神经者。2 .其他神经切取不足者。【操作方法及程序】根据隐神经走向的投影及所需移植神经的长度决定切口长度切取神经，该操 作亦可在内镜下进行。【注意事项】在大腿近段切取隐神经，手术过程中注意保护股动脉及大隐静脉。第四节神经移位术一、膈神经移位术(经胸腔镜膈神经切取)【适应证

10、】3 .臂丛神经损伤者。4 .受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。5 .膈神经功能存在者。6 .其他需膈神经作为动力神经的神经损伤者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .颈胸部手术区有感染灶者。3 .肺功能检杳有严重障碍者。【操作方法及程序】1 .麻醉颈丛麻醉，高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧垫肩，头偏向对侧。3 .切口颈部“L”形或锁骨上横行探查切口。4 .膈神经的切取(1)从颈部切取膈神经：锁骨上切口，于前斜角肌表面即可分离出膈神经。 用各种方法了解膈神经功能状态，必要时用电生理检测仪。证实膈神经功能良好 后游离膈神经，根据需耍决定游离长度。封闭肠神经

11、后直视下切断膈神经。(2)胸腔镜切取膈神经单肺通气，患侧肺通气阻断，并使患侧肺萎缩。 于腋前线第6肋间沿腋前线方向做1cm小切口，插入直径为10 mm胸 腔镜，如肺萎缩良好，可以清晰地看到走行于纵隔侧方的膈神经及其伴行的心包 膈血管。于第2肋间胸骨旁线外侧2 cm处做小切口，在胸腔镜镜视下插入胸腔 镜操作器械。首先用分离钳在覆盖膈神经表面的胸膜薄弱处寻找一突破口，通常 选择在心包、膈肌夹角处，将膈神经挑起。在第3肋间锁骨中线处做1cm小切口，在胸腔镜镜视下插入另一操作 器械。用2把器械配合锐性结合钝性分离并打开覆盖膈神经的胸膜，无创地游离 膈神经，带或不带其伴行血管，直至上腔静脉上段（右侧）或

12、主动脉弓上段（左 侧）。带血管者于锁骨下臂从暴露切口内第2肋间将膈神经引出；不带血管者 亍锁骨上切口内游离隔神经，直至胸腔内隔神经部分已游离，将膈神经从锁骨上 引出。在胸腔镜直视下，将创面用电凝或钛夹止血。吸引器吸去胸腔内的积血。 改双肺通气，吹肺，于第6肋间切M内放胸腔闭式引流管。关闭胸壁的小切口。术后2448h,拔去胸腔引流管。出院前常规进行胸片及肺功能检查。5 .膈神经移位至肌皮神经（1）在锁骨上切口内，自臂从神经团缩在锁骨上窝的神经瘤中，细致解剖 寻找上干的前支，一般由颈6神经根参与到上干前支的神经束为肌皮神经的主 要神经束。（2）若锁骨上切口内神经瘤巨大或位置较深、解剖有困难时，可做

13、锁骨下 切口，自臂丛神经外侧束肌皮神经发出处，逆行向近端从外侧束内进行束间分离, 游离出肌皮神经束，直达神经瘤处。分离出肌皮神经的残端以便与膈神经吻合。（3）肌皮神经残端段要有足够的长度以便能直接与膈神经做缝合，否则应 进行神经移植。供移植的神经可选用颈从神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经 或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。由于膈神经较细，移植一股神经即够。（4）在手术显微镜或手术放大镜下，用8-011- 0尼龙单丝线行膈神经与 移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与 锁骨下的肌皮神经主干断面进行缝接。肌皮神经在向肘部行走时，运动束向外侧 （即肌腹侧）集中，应将移植

14、神经与肌皮神经主干断面前外侧粗大神经束面进行吻合较佳。6 .肠神经移位至正中神经(1)做锁骨下切口，自臂丛神经内侧束正中神经发出处逆行向近端从内侧 束内进行束间分离，游离出正中神经内侧头。(2)正中神经内侧头应进行神经移植与膈神经吻合。供移植的神经可选用 颈丛神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。 由于膈神经较细，移植一股神经即够。(3)在手术显微镜或手术放大镜下，用8-0-11-0尼龙单丝线行膈神经与 移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁 骨下的正中神经内侧头断面进行缝接。7 .移位至其他神经，基本方法同前，保证移位神经与受区神经

15、在无张力下缝 合。8 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。头颈胸石膏或支架。9 .术后处理石膏制动4-6周，服用神经营养药物，拆石膏后行物理疗法、体 育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】1 . 2岁以内儿童患者应谨慎使用本手术；本手术不能与肋间神经移位术在同 一次手术中应用，否则术后出现明显的呼吸困难，严重时可危及生命。2 .术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。3 .术后有发生淋巴漏的可能，在术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。4 .胸腔镜的切口及引流可根据患者体型及术中情况进行调整，如有脑脊液漏, 应采用封堵方法，尽量不要采用引流条的方法。5 .要向患者说明，膈神经移位术后必然对肺功能造

16、成不同程度影响，由于其 再生能力强，有较好的代偿，仍被选为动力神经。6 .手术应在肌电图监测下进行。二、肋间神经移位术【适应证】1 .臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后损伤，病程在2年以内无法进行神经修补或移植者。2 .被移位的神经所支配肌肉萎缩不十分严重，临床检查尚可扪及肌腹者。3 .无肋间神经损伤征象者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .胸部手术区有感染灶者。3 .肺功能严重障碍者。【操作方法及程序】1 .麻醉高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧或侧卧。3 .切口于腋下、腋中线处做纵切口或平行肋间的横切口。切开皮肤、皮下、 深筋膜及前锯肌，显露肋骨及

17、肋间隙。4 .肋间神经切取（1）腋中部识别肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继 续劈开肋间肌游离皮支，直到皮支与肋间神经主干汇合处，再沿肋间神经主干向 胸骨方向游离，游离任度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合的需要而定, 必要时行神经移植术。（2）若肋间神经外侧皮支不易被找到，可在肋缘F找到肋间外肌，沿肋 间外肌腱性附着部分分离肌肉，即为肋间内肌，再劈分肋间内肌，位于肋缘下的 肋间神经即可找到。根据需要逐一游离肋间神经。5 .受区神经的选择（1）肋间神经移位于肌皮神经。（2）肋间神经移位于胸背神经。（3）肋间神经外侧皮支修复正中神经外侧头，肋间神经主干修复正中神经 内侧头。（4

18、）肋间神经移位于桃神经。（5）肋间神经移位于前臂内侧皮神经再移位到槎神经深支。（6）其他。6 .神经缝合方法肋间神经与受区神经在无张力条件下，于手术显微镜或手 术放大镜下用80 -11-0尼龙单丝线进行束膜缝合，或鱼口样缝合。若无法 与肋间神经进行直接缝合，可行神经移植。7 .关闭伤口前应吹肺，检查胸膜有无破损，如胸膜破损应及时修补并放置胸 腔闭式引流。8 .彻底止血，缝合肋间肌、前锯肌，置负压吸引管，关闭伤口。9 .术后处理贴胸位石膏制动3s6周，予以神经营养药物，拆石膏后物理 疗法、体育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】1 .与膈神经移位术在同一次手术时应用，可出现明显的呼吸困难，严重时

19、 可危及生命，故在婴幼儿及老年患者应分次进行，成年患者也应慎重考虑。2 .手术有损伤胸膜的可能，一旦有胸膜损伤，应及时修补并放置胸腔闭 式引流。三、副神经移位术【适应证】1 .臂从神经根性撕脱伤、病程在2年以内者。2 .受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。3 .副神经无明显损伤征象者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .颈胸部手术区有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉颈从麻醉或高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位肩下垫枕，颈后伸，头转向健侧。3 .切口颈部“L”形或锁骨上横行探查切口。4 .副神经的显露(1)取“L”形切口时，在胸锁乳突肌中点找到耳大神经、枕

20、小神经，在其深层1cm处即可见到副神经。（2）取横切口时，在锁骨外侧找到斜方肌前缘，其深面2cm处可见副神经 进入肌肉点，同样可用电刺激见有耸肩活动，再沿该支向近端游离直达胸锁乳突 肌中点。5 .受区神经的选择（1）移位于肩胛上神经为首选考虑。（2）移位于腋神经。（3）移位于正中神经内侧头。（4）移位于税神经。（5）其他。6 .神经缝接方法副神经与肩胛上神经可直接行束膜缝合，副神经与腋神经、 槎神经或前臂内侧皮神经一般均应做神经移植术（可选用腓肠神经、颈从神经感 觉支、臂内侧皮神经等）。7 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。8 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1 .术后用沙袋压

21、迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .尽量保留副神经第1支。4 .手术应在肌电图监测下进行。四、颈丛神经移位术【适应证】1 .臂丛神经根性撕脱伤，病程在2年以内者。2 .受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。3 .颈丛运动支无损伤征象，肌电图检查正常者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】4 .麻醉、体位、切口同本节“隔神经移位术”。五、拇对掌功能重建术六、手内肌功能重建术七、伸腕伸指伸拇功能重建术八、拇内收功能重建术一一示指固有伸肌腱移位术 第七节神经卡压综合征的治疗一、臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术二、肩胛

22、上神经卡压松解术三、肘部尺神经减压松解前置术四、腕尺管减压尺神经松解术五、腕管切开减压正中神经松解术六、前臂掌侧骨间神经松解术七、前臂背侧骨间神经松解术八、上臂梳神经松解术九、槎神经皮支松解术第八节痛性神经瘤的治疗一、神经瘤切除术二、交感神经节切除术5 .颈丛神经运动支识别在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛神经，识别感 觉支并牵开，在其深层，于斜角肌表面及前、中、后斜角肌间隙内可找到运动支。 用电刺激或弹拨进行鉴定，可见颈部有肌肉收缩，一般可找到2支或3支。6 .受区神经的选择（1）肩胛上神经。（2）腋神经。（3）肌皮神经。（4）正中神经。（5）其他。7 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。8

23、.术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1 .术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .术前做肌电检测，必要时做术中肌电监测。4 .为便于寻找颈丛运动支，“L”形切口更佳。五、健侧第7颈神经移位术【适应证】1 .臂丛神经损伤，受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2 .臂丛神经根性撕脱伤，患侧颈部、胸部外伤严重，膈神经、副神经、颈丛 神经运动支及肋间神经无法利用者。3 .臂丛神经根性撕脱伤，已进行多组神经移位（膈神经、副神经、肋间神经、 颈从神经运动支），术后经2年以上随访无任何恢复者。4 .臂丛神经根性撕脱伤，在进行患侧的多

24、组神经移位同时，加做患侧尺神经 带蒂与健侧第7颈神经根缝接，一旦上述多组神经移位，任何一组失败则可利用 己有神经再生的尺神经进行重新移位，重建患肢功能。5 .作为多组神经移位的一组，1期做健侧第7颈神经与患侧尺神经缝接，2 期将再生的尺神经与患侧正中神经缝接。当尺神经不能利用时，可1期做神经移植至受区神经。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1 .麻醉高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位肩下垫枕，颈后伸，头转向患侧。3 .切口锁骨上横行探查切口。4 .健侧第7颈神经根的切取。（1）游离颈横动静脉以备用，充分暴露臂丛神经根。（2）显露5个颈神经根，经电生理检查确认

25、：刺激神经根后，有肩内收、 伸肘、伸腕动作。（3）切取部位：根据尺神经粗细及受区神经多寡决定不同切取神经根的方 法，保留部分感觉束。如第7颈神经根、第7颈神经根后股部、第7颈神经根前 股部。5 .健侧第7颈神经根移位的桥接（1）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支），保留尺侧上副动 脉，带尺侧上副动脉的尺神经远端，通过胸前皮下隧道到健侧颈部切口与第7 颈神经端端吻合。（2）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支）连同尺动脉及 伴行静脉一起游离，在肘部切断尺动静脉近端并结扎，继续向腋部游离尺神经, 直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处，带尺动、静脉的尺神经远端，通过 胸前皮下隧道

26、移到健侧颈部切口与第7颈神经端端吻合。（3）当患侧尺神经不能利用时，可在健侧神经根与患侧受区神经间做游离 神经移植如用腓肠神经、梯神经浅支等，必要时做带小隐静脉动脉化游离腓肠神 经移植。6 .尺神经2期移位方法健侧第7颈神经与患侧尺神经吻合后，健侧第7 颈神经根的再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长，待临床与肌电图证实神经再 生达到患侧腋部时则应考虑2期移位。2期手术在期手术后至少6周进行。7 .对于少数病例，可以考虑其他方法或步骤移位，但须保证移植神经的血液供应。8 .2期尺神经移位的部位（1）尺神经近端一挠神经。（2）尺神经近端一肌皮神经。（3）尺神经近端一正中神经。（4）尺神经近端一胸背神

27、经。（5）尺神经近端一腋神经。（6）其他。9 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口，限制头颈及肩部活动。10 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1 .术后应用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .手木应在肌电图监测下进行。4 、同侧第7颈神经根移位术【适应证】1 .臂丛神经损伤、受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2 .单纯臂丛神经上干（第5、6颈神经）神经根性撕脱伤、膈神经无法利用 或婴幼儿肺功能发育不全者。3 .单纯臂丛神经下干（第8颈神经、第1胸神经）神经根性撕脱伤、膈神经 无法利用或利用有顾虑者。4 .臂丛神经第

28、7颈神经根健全者或功能已基本恢复者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1 .麻醉、体位、切口同本节“膈神经移位术二2 .第7颈神经根显露暴露臂丛神经上干，证实为神经根性撕脱伤后，在 斜角肌间隙中找到正常的或质地健康的第7颈神经根，并以电刺激证实为第7 颈神经根（患肢有肩内收、伸肘、伸腕功能）。3 .切取部位（1）第7颈神经神经根干部。（2）第7颈神经神经根后股。（3）第7颈神经神经根前股。4 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。5 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1 .术后用沙袋迫颈部，以预防血肿等发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的

29、结扎等处理。3 .手术应在肌电图监测下进行。七、尺神经及正中神经部分神经束移位术【适应证】1 .臂丛神经上（中）干根性撕脱伤、屈肘功能丧失者。2 .膈神经功能同时丧失、无法利用或婴幼儿无法同时利用脯神经移位者。3 .尺神经功能正常、尺神经支配的肌群肌力正常者。【禁忌征】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .颈胸部手术医有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉全身麻醉或高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或局部浸润麻醉。2 .体位平卧，患肢外展位。3 .切口上臂上段内侧正中切口。4 .手术操作（1）在内侧肌间沟内先显露肱二头肌，在肱二头肌长头与短头两个肌腹间 找到肌皮神经主干。沿主干向近侧或远侧

30、游离，找到进入肌腹的肌支。（2）在内侧肌间沟内同时找到尺抻经内侧的尺侧腕屈肌肌支，或正中神经后侧的指屈肌肌支，必要时神经电生理监测下证实。（3）将尺神经内侧的13束与肌皮神经肱二头肌肌支吻合。5 .彻底止血/可放置引流条，关闭切口。6 .术后处理屈肘位石膏制动46周，予以神经营养药物，拆除石膏后理疗、 体疗、电刺激等综合治疗。【注意事项】1 .手术应在肌电图监测下进行。2 .原则上应昏选尺神经部分束组移植，正中神经应慎用。八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术【适应证】1 .臂从神经下（中）干根性撕脱伤、屈指功能或13指感觉功能丧失者。2 .指屈肌萎缩未达不可逆改变者。3 .臂丛上亍功能健全者。【禁

31、忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 手术部位有感染灶者。【操作方法及程序】3 .麻醉全身麻醉。4 .体位平卧，患肢外展位。5 .切口上臂中段内侧切口。6 .手术操作（1）在肱二头肌肌腹内找到肱肌肌支与前臂外侧皮神经汇合处（通常在上 臂中点附近）。（2）在肱一头肌肌间沟内找到正中神经，于主干后侧分离1/4-1/2束组。（3）对肱肌神经肌支、前臂外侧皮神经及正中神经后侧束进行肌电检测， 确认其性质与功能状态。（4）对神经主干切断部位的近端进行药物封闭后，切断肱肌肌支及前臂外 侧皮神经（修复正中神经感觉时）与正中神经后1/3束组（指屈肌）及中1/3束 组（1-3指感觉）在无张力下缝合。5

32、 .彻底止血可放置引流条，关闭切口。6 .术后处理屈肘位固定4s6周，服用神经营养药物，拆除石膏后进行物 理疗法、体育疗法、电刺激疗法等。【注意事项】1 .单纯臂丛下干损伤，第5-7颈神经功能健全时，正中神经尚能支配腕屈 肌及13指感觉，术中应注意对其保护，但当神经分布变异时，可能造成术后 屈腕及13指感觉的损害。2 .臂丛下干损伤合并第7颈神经损伤时，正中神经的感觉（1-3指）功能也 受损，此时应将前臂外侧皮神经移位至正中神经中1/3束组。第五节组织工程合成的人工神经（膜）的应用【适应证】1 .患者没有足够的神经可供移植，可以使用组织工程合成的人工神经（膜） 者。2 .为了提高神经的再生速度

33、，可以使用能提高神经再生速度的组织工程合成 的人工神经（膜）进行移植者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉全身麻醉，高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或局部麻醉。2 .体位相应体位。3 .切口相应切口。4 .手术操作根据具体情况显露所需修复的神经，应用组织工程合成的人工神 经（膜）修复的神经。5 .彻底止血可放置引流条，关闭切口。6 .术后处理相应石膏制动4s6周，予以神经营养药物，拆除石膏后采用物 理疗法、体育疗法、电剌激等综合治疗。【注意事项】1 .应明确向患者及家属说明应用组织工程合成的人工神经（膜）修复的神经 的利弊，并征得

34、患者及家属的同意。2 .使用组织工程合成的人工神经（膜）应严格遵守掌握操作规则及适应证。第六节上肢周围神经损伤后的功能重建一、肩外展功能重建术（一）斜方肌移位术【适应证】肩外展功能障碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级或以 上者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .改良Mayer法（1）麻醉与体位：全身麻醉；侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下做 纵形切口，便两切口成“Y”形。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌。将斜方肌从锁骨、肩峰及肩胛冈外侧 止点剥离

35、（包括斜方肌上、中部纤维）掀起.注意保护斜方肌前缘上端穿入的副 神经。分离三角肌处切口，显露整块三角肌及止点处的骨质。切开骨膜后凿一长 方形的骨槽并钻2个小孔。切取适当面积的阔筋膜，剪成大小2块，从底面及表面包裹缝合斜方 肌远端，上肢外展120 ,将大块阔筋膜的游离端边缘缝合于三角肌的前后缘, 远端选用粗缝合线，穿入2个骨孔并固定于凿开的骨槽内。也可不开骨槽而将 阔筋膜远端与三角肌止点编织缝合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不应小于 45 o术后肩关节制动于外展120。、前屈200位610周，然后改用可调节支 架保护上肢，于4周内逐渐减少外展角度，直至达到自然下垂位，在此期间开始 主动功能锻炼

36、。2.Bateman 法（1）麻醉与体位：全身麻醉，侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下 做纵形切口，使两切成“Y”形。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，在眉峰处纵行劈开三角肌，分离肩峰及肩胛冈下面 的软组织，于斜方肌在肩胛冈止点处做斜形截骨，在喙锁韧带外侧锯断锁骨、注 意保护喙锁韧带。广泛游离斜方肌止点，其远端仍与肩峰及部分肩胛冈相连。将肩峰、肩胛冈深面及肱骨大结节附近区域凿成粗糙面，在肩外展90。 位将斜方肌远端的截骨片以数枚螺丝钉固定于肱骨大结节附近。术后处理同改良Mayer法。3.Saha 法（1）体位与麻醉，全身麻醉，侧卧位，患肢向上。

37、（2）由腋前皱裳中部向上方做切口，向下后延伸，然后向下，在距肩胛骨 脊柱缘2.5cm处终止于肩胛冈基底部稍下方。（3）操作方法切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌直至肩胛骨脊柱缘内侧2.5cm处、肩 峰、肩锁关节囊、锁骨外侧及全部三角肌起点。切断并向外游离三角肌起点，辨认斜方肌前界，在喙锁韧带外侧锯断锁 骨、触及肩胛骨切迹后辨认肩峰及邻近的肩胛冈，从后方斜行切断肩胛冈。将 斜方肌止点连同其附着的锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰及毗邻的肩胛冈一起游离, 并继续向肩胛冈内侧分离，直至下部斜方肌的止点完全游离，最后从深筋膜层向 前分离直至大部分斜方肌游离。将附带的骨块下面及欲附着的肱骨外侧制成粗糙面，在肩外展4

38、5、旋 转中立位用2枚螺丝钉固定骨块于肱骨近端，若无合适的重建外旋或内旋的肌移 位，则固定点可适当前移或后移。术后处理基本同本章第五节“组织工程合成的人工神经（膜）的应用”， 应摄X线片以确定有无肩关节下脱位。【注意事项】1 .患者肩周肌肉严重麻痹者，将影响斜方肌移位术的疗效，术前应向患者交 代。2 .术后少数患者可出现手麻等神经牵拉症状，必要时适内降低外展固定角度。（二）背阔肌大圆肌止点移位术【适应证】1 .肩外展受限伴肩袖肌麻痹，背阔肌大圆肌肌力达4级以上者。2 .产瘫患儿出现肩外展、外旋与内收、内旋肌的问步收缩使外展与外旋功能 障碍者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2

39、.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患侧向上。2 .切口于腋后线沿肩胛骨腋缘取切口，到腋顶部向肩关节后缘做弧形延伸 到肩峰。3 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，游离并保护胸背神经血管蒂。将背阔肌充分游 离，于止点处切断备用。将大圆肌止点游离切断后缝至背阔肌肌腹，也可仅做止 点切断。（2）于肩关节后缘显牖三角肌，在其中、后1/3交界处顺肌纤维方向劈分 后找到冈下肌的止点，将背阔肌止点通过三角肌的肌下隧道引至冈下肌止点处， 在肩外展120 、充分外旋位行背阔肌止点与冈下肌止点的编织逢合，对于较 年幼的患儿则可将背阔肌止点直接缝至肱骨头。（3）木毕

40、用肩肱石膏制动肩关节于外展120、充分外旋及前屈200位，6 周后拆除石膏并开始功能锻炼。【注意事项】1 .同本节“斜方肌移位术二2 .大圆肌若无明显挛缩或与外展肌的同步收缩，则留在原位不予切断。（三）胸大肌锁骨部移位术【适应证】3 外展功能障碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位全身麻醉，仰卧位，患肩及胸部抬高。2 .切口起自肩峰后面，沿锁骨向内至胸锁关节，再弯向下止于第4肋间处。 另做锁骨下臂丛探查切口，向外止于三角肌止点，并将两个切口相连。3 .操作方法

41、（1）切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌三角肌间隙分离胸大肌外上缘，注意 保护头静脉。向下游离并翻转胸部皮瓣，显露胸大肌锁骨部及胸肋部。（2）于胸大肌锁骨部及胸肋部肌沟做钝性分离，将胸大肌锁骨部在肱骨的 止点切断，再向内上逆行游离直至其在锁骨内侧的起点，充分游离并保护位于锁 骨中点处的胸前外侧神经血管蒂，将整个锁骨部的起点连同骨膜一起切断5此 时，保留神经血管蒂的胸大肌锁骨部的两极均已游离。（3）在肩峰切口内显露三角肌在锁骨外侧端、肩峰及肩胛冈的起点及肱骨 止点，将胸大肌锁骨部外翻180 （此时神经血管蒂位于肌肉表面），在肩外展 90、前屈30。位，将胸大肌锁骨部止点固定于肱骨三角肌粗隆骨槽内或与

42、三角肌止点行编织缝合，起点与锁骨外侧端及肩峰做腱骨固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，6 8周后拆除石膏并进行功 能锻炼。【注意事项】1 .同本节“斜方肌移位术二第一节神经缝合技术一、神经外膜缝合术【适应证】周围神经损伤、需直接缝合者。【禁忌证】2 .伤后神经断端污染严重者。3 .局部有感染灶者。4 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。5 .神经缺损范围过大，直接缝合有张力者。【操作方法及程序】1 .根据全身情况、手术部位，选择适当的麻醉方式。2 .根据手术需要，选择适当的体位。3 .缝合四肢神经者，宜用止血带。4 .根据需要设计切口，从断伤神经两侧相对正常的组织开始解剖，直至显露 神

43、经损伤部位。5 .神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6 .以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的 神经束或束样结构。7 .以无创伤缝线结扎、热敷压迫止血或用微型双极电凝等方法对神经断面出 血点进行止血。8 .神经两断端对位准确，避免扭曲。9 .间断缝合神经外膜，以神经束不外食以外膜不内翻为度，必要时局部放置 防止神经粘连的药物。10 .切口置引流，逐层关闭切口，术后肢体制动3.6周。【注意事项】1 .对神经断面的出血应妥善处理，勿在神经组织上用单极电凝止血。2 .断伤神经周围有动脉损伤时，宜同时缝合动脉。2.胸前外侧神经血管蒂的游离长度须充分，以使胸大肌移位后不对

44、其造成明显牵拉。（四）双极背阔肌移位术【适应证】肩外展功能障碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2 .切口做平行于背阔肌外缘内侧的斜形切口，上至腋后线腋窝顶点，下至 骼后上棘。另做肩部“T”形切口。3 .操作方法（1）沿背部切口线切开皮肤及皮下组织，显露背阔肌后，沿其外缘向远端 游离，按所需长度与宽度切取三角形肌瓣（尽可能带腰背筋膜），向近端分离追 踪血管神经蒂，分别切断、结扎胸背血管至前锯肌的分支及旋肩胛血管，形成以 肩胛下的胸

45、背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣。（2）在肩部切口显露三角肌起止点，将带蒂背阔肌经腋前三角肌胸大肌间 沟移到三角肌原位，也可通过三边孔经腋后移位。使肩关节处于外展90。位， 背阔肌起点与肩胛冈、肩峰、锁骨外侧端做腱骨固定，背阔肌止点固定于肱骨三 角肌粗隆骨槽内或与三角肌止点行编织缝合。（3）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置6s8周后拆除石膏并进行功能 锻炼。【注意事项】1 .同本节“斜方肌移位术”。2 .由于手术创面大、渗血多，术后较易形成血肿。故切取背阔肌时残端必须 结扎，尽可能减少术后血肿的发生。3 .血管蒂长度的游离须充分，以避免移位后的牵拉及卡压。（五）双极大圆肌移位术【适应证】肩外展

46、功能障碍、但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2 .切口腋后线或肩胛骨外侧缘至上臂后中线的倒“L”形切口。3 .操作方力夬（1）切开皮肤及皮下组织后，将皮瓣分别向切口两侧游离，将大圆肌的起 止点、肌腹全程暴露，肩关节外展90%于肱骨小结节峭处分离出大圆肌止点并 切断；将肌肉自止点向起点方向游离直至肩胛骨下角，注意保护位于大圆肌肌 腹侧中段血管神经蒂的入肌点，于肩胛骨下角（或带肩胛骨下角）切取起点。（2）游离大圆肌神经血管蒂，在大圆肌中段注意保留一定的软组织袖，以 免损伤神经血管蒂。该蒂如长度不够可向近端游离。（3）切开部分小圆肌，神经血管蒂及游离的大圆肌置于肩关节的后上方。 将大圆肌起点与肩峰或冈上肌的起点固定，土点与三角肌或冈上肌止点固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，6s8周后拆除石膏并进行功能 锻炼。【注意事项】1 .同本节“斜方