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1、个人情况资料表 姓 名 曾用名（如有）国籍 如是通过申请手续得到中国国籍，请填写原国籍，在何时何地获得现在的国籍 现居住住址 此地址居住年限 年 永久居住国家 居住国居住年限 年 家庭电话（请注明区号）手机号码 邮箱 婚姻状况 职业/职务 公司/学校/组织信息（退休填写退休单位，自由职业和学龄前儿童填写 NA）中英文名称：地址：电话：传真：如是自营，请提供：公司中英文名称：公司性质：地址：电话：传真：婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居 离异 已婚人员提供：配偶姓名：结婚日期和城市：配偶出生日期：配偶国籍：预计入境日期 入境南非城市 访问目的 停留期 入境次数 在南非的地址 在南非的酒店名称和电话
2、 如在南非有联系人或组织，请提供：名称 地址 关系 南非邀请人身份证号或永久许可证号（如有）：您是否在任何时候申请过许可打算长期留在南非？是 否 您是否被拒绝入境南非？是 否 您是否被要求离开南非？是 否 您是否在任何国家有犯罪记录？是 否 您是否在任何国家有刑事诉讼？是 否 您是否破产？是 否 您是否有肺结核或传染病或传染性病或心脏病？是 否 您是否有生理缺陷？是 否 您是否是犯罪或恐怖组织成员？是 否 以上问题如填写“是”，烦请详细说明：备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰、请务必把所有的空白处仔细填写 2、电话号码前请注明区号，请保证 3、必须本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！申请日期：年 月 日 申请人签名：