小细胞肺癌的综合治疗.pptx

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1、发病率 占整个肺癌的 20-25%由于病理学的发展，发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种，早期易发生 全身广泛转移，故被认为是一 种全身性的疾病第1页/共59页小细胞肺癌的特点 1 发病年龄：40岁左右为发病高峰年龄，最小年龄为16岁；2 具有特异的生物学行为，如恶性程度高、生长快、倍增时间短、分裂指数高、早 期出现远处转移；3 具有神经内分泌的功能,能合成和分泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类，如ACTH、ADH、PTH、NSE等；第2页/共59页4 在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中 治疗后才出现原发灶；

2、5 由于具有神经内分泌功能，临床上常伴 有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠 血症；第3页/共59页 7 自然生存期短，单一治疗效果较差；8 临床上常采用综合治疗的方法，化 疗和放疗均较敏感，预后好于非小 细胞肺癌。第4页/共59页病 理 癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。分三个亚型：1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞 占70%3 混合细胞型 占15%第5页/共59页转移途径 1 直接蔓延：占10-15%；2 淋巴转移：占85%；3 血行转移：占75-80%，死检发现心脏转移15-35%，（心包+心肌），心包转移多于

3、心肌，大多数病人两者均有转移，分化差的肿瘤转移率比分化好的高，肾上腺转移占35-40%。第6页/共59页临床分期按1973年国际分期标准：1局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有/无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。2 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。第7页/共59页1989年修改草案（分期）对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入 局限期。第8页/共59页1993年本院修改草案 ED1-对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2-少量胸腔积

4、液 ED3-轻度上腔静脉压迫征 ED4-膈肌麻痹 ED5-声带麻痹第9页/共59页1989年TNM分期草案 I-IIIA期为局限期 IIIB-IV期为广泛期第10页/共59页 肺癌的肺外表现 1 一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降，2 内分泌：异位甲状旁腺素分泌-高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位 ACTH分泌-柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌-低血钠（多见小 细 胞癌）。第11页/共59页 3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉：癌性肌无力（Eaton-Lambert)周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。5 血液系统：贫血、粒细胞增多症。6 凝

5、血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓、非细菌性心内膜炎、DIC等。7 皮肤：皮肌炎、硬皮病。8 肾脏：肾病综合征、肾小球肾炎。第12页/共59页NSE对小细胞肺癌的诊断意义 神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很 有价值的分子生物学标志物，它可以作为 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。其意义：1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断；2 监测病情、治疗反应及复发。正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml,SCLC 可明显增高，25ng/ml。阳性率可高达 90%以上，而NSCLC仅为12%。第13页/共59页 肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌 33 天 腺 癌 183 天 鳞 癌 100 天 大 细

6、 胞 癌 93 天第14页/共59页 骨转移时：骨穿、X片和ECT的阳性率 骨穿阳性率：鳞 癌 3.6%大细胞癌 12.5%腺 癌 18.5%小细胞癌 46%（本院报告32%）骨髓阳性者，X片证实骨转移仅占16%骨髓阳性者，ECT证实骨转移占69.2%骨髓阴性者，X片证实骨转移占3.5%骨髓阴性者，ECT证实骨转移占16%第15页/共59页 治疗前常规检查 血常规 肝肾功能 心肺功能 胸片或CT 腹部B超 脑CT 骨ECT 骨穿 支气管镜第16页/共59页 治疗方法 手术 化疗 放疗 治疗原则：1 局限期：争取手术，术后辅助化疗和 放疗，或先化放疗，然后酌 情考虑能否手术。2 广泛期：以全身化

7、疗为主，酌情姑息 放疗。第17页/共59页 局限期-手术-化疗、放疗 局限期-先化后放或化放化-化疗-化疗-化疗 广泛期-化疗-酌情放疗-化疗 化疗方案：COME、COMC、COMVP、CE-CAP第18页/共59页 手术为主的综合治疗结果 分期 5年生存率%外院 本院 I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7第19页/共59页 手术为主综合治疗的生存率组别 1年%3年%5年%R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0总计 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8第

8、20页/共59页 胸部放射治疗的地位 化+放与单化疗结果比较 疗 效 化+放组 单化组 2 年生存率 28-38%14-24%5年生存率 15-25%6-10%中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36%64-82%第21页/共59页1992年两个Meta-分析化放疗综合明显提高生存率。Pignon报告 13个随机研究组2140例病人 3年生存率 化放疗组 14.3%单化疗组 8.9%P=0.001第22页/共59页 放 射 治 疗 1 放射部位 2 照射野的设计 3 照射剂量 4 化放疗的次序和时间 5 脑预防性照射 6 放射性肺炎第23页/共59页 放射治疗部位 原发灶

9、、同侧肺门、双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结 转移时，应做锁骨上预防照射，DT40GY/4周。第24页/共59页 照射野的设计 大野照射-化疗前肿瘤体积 小野照射-化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发（PR和SD）例数 局部复发 大野 93 32%小野 98 28%第25页/共59页 照射剂量 放疗剂量与局部复发 放疗剂量（GY）局部复发率（%）35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13第26页/共59页 放疗总量与局部控制Turrisi and Choi 总量（GY）局部控制率%40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96

10、 Arriagada 45 58 50 75 60 62第27页/共59页 不同放疗剂量疗效比较 结 果 Coy 本 院 25Gy 37.5Gy 60Gy 中位生存期 9.5月 12 月 15月 肺内复发率 53%46%12%纵隔复发率 27%17%3%野内复发率 65%60%18%第28页/共59页 放疗剂量与失败的关系 剂 量 局部复发%远处转移%局+远%原发灶50Gy 纵隔30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5原发灶60Gy纵隔60Gy 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6第29页/共59页 放疗剂量与生存剂 量 1年%3年%5年%中位

11、生存期原发灶50Gy纵 隔30Gy 40.6 18.6 12.5 10月原发灶60Gy纵 隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月第30页/共59页目前认为 小细胞肺癌合适的放射 治疗剂量为54-56Gy/5-6w第31页/共59页 两组近期疗效比较（%）组 别 例数 CR PR SD Pro先化后放组 228 31.6 44.3 10.5 5.7化放化组 214 25.7 54.7 11.2 3.7第32页/共59页 两组生存率和中位生存期比较组别 生存率（%）中位生存期 1年 3年 5年 （月）先化后放组 54.5 20.9 17.1 15.6化放化组 65.1 18.3 17.6

12、12.0第33页/共59页 两组失败原因比较（%）组别 例数 局部复发 远地转移 局+远先化后放组 228 28.5 51.3 6.1化放化组 214 26.6 49.5 8.4第34页/共59页 加速超分割与常规放疗比较 作者 N0.5年生存率%中位 生存期 AHF-RT RT AHF-RT RT Turrisi 23 36 25 1987 胸内复发率%Turrisi 419 26 16 36 52 1999 第35页/共59页 化放疗的次序和时间 1 序贯法 优点减少同时治疗所产生的严 重毒性反应，缺点是治疗强度 降低，肿瘤复发的可能性增加。第36页/共59页2 交替法 其特点是能充分发挥

13、同时和序 贯的优越性，化 放疗的短暂间 隔而减少了毒性反应，同时也提 供了对微小转移灶的早期化疗。第37页/共59页3 同步法 缩短整个治疗时间，在短时间内 获得较大强度的治疗，并对微小 转移灶提供早期治疗，其主要缺 点是毒性反应大。第38页/共59页 放射治疗方式与疗效 N0.方式 5 年 生存率 Perr 426 单化 3%同时 7%序贯 13%本院 442 序贯 17.1%交替 17.6%第39页/共59页 作 者 病例数 早放疗 晚放疗 Murray 308 155 153 Goto 231 118 113 Jeremic 103 52 51 结果：无病生存率和总生存率早放疗组 比晚放

14、疗好，P0.05。第40页/共59页 结 论 1 Walter and Hiroko认为以CE或PE方案为 主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细 胞肺癌的标准治疗，在化疗第6周开始放疗 2 Turrisi认为EP方癌化疗同时加速超分割 放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗。第41页/共59页 预防性脑照射（PCI）脑转移发生率 初诊时 10-14%死亡时确诊 33-42%尸检发现 50%生存2年者 50-80%预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率。第42页/共59页不主张作预防性脑照射的理由1可降低脑转移率，但没有提高生存率2 脑预防照射后仍有发生脑转移的可能3 脑预防照射后中枢神经系统的

15、损伤，生存大于2年，神经损伤可高达45-63%4 出现脑转移后再治疗缓解率高第43页/共59页 1999年Pignon Meta-analysis 987例 3年生存率 预防组 20.7%P=0.05 非预防组 15.3%目前观点 局限期化放疗后达到CR的 病人应作预防性脑照射。预防剂量24-36GY/3周第44页/共59页 脑转移治疗方法 激素 放疗 化疗 X-刀 外科 中位生存期 不治疗 1月 激素治疗 2月 放射治疗 3-6月 本院5年生存率8.6%（7/81）第45页/共59页 决定最佳治疗方案应考虑下列因素 1 全身转移情况 2 确诊时神经系统状况 3 脑转移部位和数目第46页/共5

16、9页 RTOG研究 全脑放射剂量 20-50GY/1-4周比较缓解 率和缓解时间无差异。单发转移灶 手术+全脑照射 多发转移灶 全脑照射 VP-16高剂量治疗对脑转移有效，10/22例 第47页/共59页治疗前景1 泰素+VP16+铂有望提高CR率和长期生存率2 3D放疗增加局部剂量，提高局部控制率3 脑转移 全脑照射+X-刀或全脑照射+化疗 第48页/共59页放射性肺炎第49页/共59页 放射性肺炎影响因素 1 放射面积、剂量、分割 2 肺功能情况 3 化疗药物 4 呼吸道感染第50页/共59页Roach报告单纯常规放疗发生放射性肺炎2-3级占10%左右，4-5级占1-3%。化放综合治疗发生

17、率明显增加，58%（52/89），1、2、3和5级分别为38.2%、5.6%、9%和5.6%第51页/共59页 放射性肺炎的分期急性期 发生在放疗过程中或放疗后2 月 内，主要表现为血管壁增厚，内 皮细胞水肿，单核细胞浸润，发 烧，咳嗽，白色泡沫痰，气短。第52页/共59页 亚急性期 发生在放疗后2-6月内，肺泡壁 有单核细胞和纤维母细胞浸润，干咳为主，气短加重。慢性期 肺泡纤维化，毛细血管硬化，干咳，呼吸困难。第53页/共59页 放射性肺炎分级1轻度咳嗽，发烧，活动后气短。X片；照射野内轻度间质性改变2 持续性咳嗽，需用镇咳药，平静时有轻度呼吸困难。X片：炎性改变明显第54页/共59页3严重持续性干咳，用镇咳药无效，平静时明显呼吸困难，需间断吸氧，X片：照射野内致密阴影第55页/共59页4 严重呼吸困难，持续吸氧或需 用支气管扩张药5 直接死于肺炎第56页/共59页 诊 断1临床表现和肺部体症2 X片显示肺炎的范围与照射野一致第57页/共59页 放射性肺炎的治疗 1 停止放疗 2 抗生素：口服、肌肉或静脉 3 激素：持续用1月左右 4 支气管扩张药，必要时吸氧第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页