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1、会计学1常见的机械通气模式常见的机械通气模式 机械通气的目的机械通气的目的n n严重呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。n n明确机械通气的目的，恰当掌握适应症和应用指针n n当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械通气应尽早撤出。第1页/共104页常见的模式常见的模式n nA/CVCVn nA/CPCVn nPSVn nSIMV(VC or PC)+PSVn nIRVn nPAVn nBIPAPn nVV+n nMMV第2页/共104页选择不同机械通气模式的目的选择不同机械通气模式的目的n n改善通气改善通气n n改善气体的交换改善气体的交换n
2、 n缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫n n降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳n n改善压力改善压力-容量关系容量关系n n预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张n n改善顺应性改善顺应性n n预防进一步损伤预防进一步损伤n n其他其他 保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性第3页/共104页呼吸模式介绍呼吸模式介绍n n吸气如何开始n n吸气如何进行n n吸气如何结束n n呼气如何进行第4页/共104页呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPn n呼气末肺泡压大于0n n实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在n n使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压tP
3、PEEP第5页/共104页呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPn n治疗急性肺损伤或肺水肿 提高氧分压提高氧分压 改善肺泡和肺间质水肿改善肺泡和肺间质水肿 扩张陷闭的肺泡扩张陷闭的肺泡 保持保持FRCFRC 增加肺组织顺应性增加肺组织顺应性n n对抗内源性PEEPi，治疗COPDn n降低机械通气阻力tPPEEP第6页/共104页呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPn n一般设置为35cmH2On n在COPD病人中，一般按照PEEPi的75设置n n在ARDS病人中，以P-V曲线上的低位拐点参考第7页/共104页触发灵敏度触发灵敏度n n在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼吸机送气。n
4、n压力触发(pressure trigger)n n-1 to-2 cmH-1 to-2 cmH2 2O On n流量触发(flow trigger)n n-1 to-3 lpm1 to-3 lpmn n其设置值要尽量保证既没有假触发，又不存在触发困难。第8页/共104页吸气开始吸气开始n n患者触发n n时间触发n n呼吸机的使用应尽量保留病人的自主呼吸机的使用应尽量保留病人的自主呼吸呼吸第9页/共104页吸气的开始吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fThe ventilator monitors time intervals from a specific event(f
5、or example,triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.)During A/C in the absence of patient effort,the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period,as shown in figure.Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory(VIM)breath.If the pati
6、ents inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed,the ventilator delivers a PIM.第10页/共104页吸气的开始吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始第11页/共104页吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气第12页/共104页吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置n n指气道压力较PEEP下降的水平n
7、n0 0 20 cmH20 cmH2 2O On n例如n nPEEP=0(10)PEEP=0(10)n nTrigger sensitivity=-2Trigger sensitivity=-2n n即气道压力为即气道压力为-2(8)cmH-2(8)cmH2 2O O时呼吸机开始送时呼吸机开始送气气PPEEPPEEPt第13页/共104页吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末第14页/共104页吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸
8、气提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气第15页/共104页吸气触发的设置吸气触发的设置-200触发灵敏度难易第16页/共104页A/C A/C 模式模式n n即辅助/控制模式n n病人无自主呼吸n n病人有自主呼吸n n分为A/CVCV和A/CPCV两种控制辅助第17页/共104页容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气Volume Control Ventilation Volume Control Ventilation Volume Control Ventilation Volume Control Ventilation(VCV)(VCV)(VCV)(VCV)第18页/
9、共104页A/CA/CVCVVCVn n是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的容量一定。人送气时，每次送气的容量一定。n n气道压力是变化的。气道压力是变化的。n n有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。气。n n呼吸机送气的方式由呼吸机决定。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。n n吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。第19页/共104页参数设置参数设置vFiO2(%)v潮气量潮气量(Vt)或分钟通气量或分钟通气量v触发灵敏
10、度触发灵敏度v吸气流速吸气流速(l/min)v流速波形流速波形v呼吸频率呼吸频率(b/min)v吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比或吸气末暂停百分比(%)v吸呼比吸呼比vPEEP(cmH2O)第20页/共104页潮气量的设置潮气量的设置n n成人5-15ml/kgn n病人身材、基础VT、肺胸顺应性、死腔量、气道阻力以及如何避免VILIn n尽量保持气道峰压不超过40cmH2O,平台压不超过35cmH2O.第21页/共104页潮气量的设置潮气量的设置n n小潮气量5-8ml/kg ARDS、严重气流阻塞第22页/共104页呼吸频率（呼吸频率（f f）(b/min)(b/min
11、)n n当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于设置的背景频率。n n当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于或大于背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。第23页/共104页呼吸频率（呼吸频率（f f）(b/min)(b/min)n n控制频率12-20次/minn n潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间有关n n频率越快，呼气时间就越短n n为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与足够呼气时间。第24页/共104页流量波形流量波形n n方波：流速恒定，设置的流速既是峰流速，又是平均流速n n减速波：设置峰流速n n正弦波：设置峰流速潮气量相同时，面积相等
12、潮气量相同时，面积相等第25页/共104页流量波形流量波形n n吸气流速的选择需要根据病人吸气用力水平，理想的吸气流速应与病人最大吸气需要相配n n成人40-100L/min，婴儿4-10L/min第26页/共104页流量波形流量波形n n流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺泡过度扩张，气体分布不均，气压伤危险增加n n低流速时，气道峰压和平均压降低，气体分布较均匀，气压伤危险减少n n流速的选择应考虑病人的舒适性第27页/共104页流量波形流量波形n n恒定流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平均压低。n n气体的分布在应用减速流量方式时较好。n n近年研究认为与其他波形比较，减速
13、流量比较理想。第28页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气的进行吸气的进行n n根据设置的流速方式给病人送气体直到送完VT。第29页/共104页容量控制通气中参数的关系容量控制通气中参数的关系参数n nMVn nVtn nf(frequency)n nFlown nTinspn nTtotaln nInsp%n nI:E公式n nMV=f x Vtn nVt=flow x Tinspn nTtotal=60/fn nTinsp=Ttotal x Insp%n nI:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp)第30页/共104页MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo
14、 900CDrager Evita2NPB 840TAEMA Horus4Bear 1000Newport E200容量控制通气中参数的关系容量控制通气中参数的关系第31页/共104页吸气末暂停时间吸气末暂停时间吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)(s)(s)(s)或其百分比或其百分比或其百分比或其百分比(%)(%)(%)(%)n n屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布。n n用于测定平台压和静态顺应性。第32页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停PtFlowt第33页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类n n快反应肺泡(时间常
15、数较小)n n慢反应肺泡(时间常数较大)n n时间常数气道阻力顺应性RCrc第34页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase第35页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气的结束吸气的结束n n当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属于容量转换，即VT送完时吸气就结束，呼气开始。n n当设置吸气末暂停时间，呼吸机属于时间转换，即VT送完后，呼吸机虽然不再送气，但是呼气阀并不打开，这时处于
16、屏气时间。等到屏气时间结束后，转为呼气。n n当吸气过程中出现气道压力突然增高超过报警线时，吸气结束，呼气开始。第36页/共104页容量控制通气容量控制通气:吸气的结束吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后如果达到气道压力报警上限第37页/共104页容量控制通气容量控制通气:呼气相呼气相n n呼气相为自主过程n n胸廓及肺的弹性回缩力胸廓及肺的弹性回缩力n n气道压力下降到PEEP水平第38页/共104页容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气:评价评价评价评价 优点n n潮气量恒定n n保证最低分钟通气量n n设置简单缺点n n气道压力不恒定n n
17、吸气力量吸气力量n nRaw,Crs,stRaw,Crs,stn nVt,FlowVt,Flown n通气不均一n n吸气末暂停吸气末暂停n n人机对抗第39页/共104页压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气Pressure Control Ventilation(PCV)Pressure Control Ventilation(PCV)Pressure Control Ventilation(PCV)Pressure Control Ventilation(PCV)第40页/共104页PCVPCVn n是以控制送气时的压力为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的气道压力一定。n
18、 n潮气量是变化的。n n有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。n n呼吸机送气的方式由呼吸机决定。n n吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。第41页/共104页压力控制通气压力控制通气:参数设置参数设置n n压力控制水平压力控制水平(PC)(PC)n nPEEPPEEPn n吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度n n呼吸频率呼吸频率(b/min)(b/min)n n吸气时间吸气时间(s)(s)或吸气时间百分比或吸气时间百分比(%)(%)n n压力上升时间压力上升时间(s)(s)或压力上升时间百分比或压力上升时间百分比(%)(%)或压力或压力上升斜率上升斜率n n分钟通气量上限及下限
19、报警分钟通气量上限及下限报警n nFiOFiO2 2(%)(%)第42页/共104页压力控制通气压力控制通气:参数设置参数设置n n吸气如何开始n n呼吸机或患者触发呼吸机或患者触发n n吸气如何进行n n恒定压力恒定压力n n吸气如何结束n n设置吸气时间设置吸气时间n n呼气如何进行第43页/共104页压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行23I2.压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流.3.呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量第44页/共104页吸
20、气上升时间吸气上升时间Insp rise time100%第45页/共104页压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行231 吸气末流速水平根据吸气时间有所不同吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到吸气末流速可能达到0 0第46页/共104页n n在这个模式下设置的吸气时间（Ti）是用来控制呼吸机送气时间和吸呼比的。n n例如，当设置Ti为1s，呼吸频率20次，则吸呼比为1：2.压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行第47页/共104页压力控制通气压力控制通气 吸气的结束吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:a.经过预置的吸气时间后
21、b.达到气道压力报警上限UPL第48页/共104页压力控制通气：呼气相压力控制通气：呼气相n n呼气相为自主过程n n胸廓及肺的弹性回缩力胸廓及肺的弹性回缩力n n气道压力下降到PEEP水平第49页/共104页压力控制通气压力控制通气 评价评价优点n n压力恒定n n通气均一n n漏气补偿n n设置简单缺点n n潮气量不恒定n n吸气压力吸气压力n n吸气力量吸气力量n nRaw,Crs,stRaw,Crs,st第50页/共104页压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气Pressure Support Ventilation(PSV)Pressure Support Ventilat
22、ion(PSV)Pressure Support Ventilation(PSV)Pressure Support Ventilation(PSV)第51页/共104页PSVPSVn n是一种部分通气支持方式。n n由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换。n n在吸气过程中给予一定的压力辅助(PS)。n n潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力的大小共同决定。n n用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。第52页/共104页压力支持通气压力支持通气 参数设置参数设置n n压力支持水平（PS）n nPEEPn n吸气触发灵敏度n n呼气触发灵敏度n n吸气上升时间(s)或吸气上升时间百
23、分比(%)n n分钟通气量报警上限和下限n nFiO2(%)第53页/共104页压力支持通气压力支持通气:参数设置参数设置n n吸气的识别：吸气如何开始n n患者触发患者触发n n吸气压力的维持：吸气如何进行n n恒定压力恒定压力n n吸气终止的识别：吸气如何结束n n设置呼气触发灵敏度设置呼气触发灵敏度第54页/共104页压力支持通气压力支持通气 吸气的进行吸气的进行121.1.压力支持模压力支持模式保证患者式保证患者吸气过程中吸气过程中吸气压力维吸气压力维持恒定持恒定2.2.呼吸机按照呼吸机按照预置吸气压预置吸气压力送气力送气,患患者决定呼吸者决定呼吸频率及吸气频率及吸气时间时间第55页/
24、共104页影响各参数的因素影响各参数的因素n n潮气量：支持压力水平、自主呼吸能力、气道阻力、肺组织弹力n n最大吸气流速：支持压力水平、自主呼吸能力n n吸气时间：自主呼吸能力n n压力坡度：压力坡度越陡直，流速高、潮气量大n n吸呼气转换：自主呼气能力、呼气触发灵敏度n n吸气压力：自主呼吸能力、PEEP、压力支持水平第56页/共104页压力支持通气压力支持通气n n压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。n n在此模式下，病人吸气时所做的功由呼吸机和病人共同承担。所以对病人的呼吸肌有一定的锻炼作用。n n当PS越小，呼吸机做的功越少，病人所做的功越多，病人的呼吸肌越能都得到锻炼。第
25、57页/共104页呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度0100%40%10%10%5%1%呼气触发灵敏度对保证患呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重者舒适及人机同步非常重要要.呼气触发灵敏度是吸气转呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点变为呼气的时间点.例如例如,对呼气阻力较高对呼气阻力较高(COPD)(COPD)的的患者患者,应将呼气触发灵敏应将呼气触发灵敏度设置较高度设置较高,以确保有充以确保有充分的呼气时间分的呼气时间第58页/共104页呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25%or 4 lpm
26、Evita 425%(Adult)6%(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%第59页/共104页呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp第60页/共104页呼气触发灵敏度的影响呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频
27、率呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.第61页/共104页压力支持通气压力支持通气 吸气的结束吸气的结束4a4bUPL33.当患者触发呼吸机时吸气开始
28、4.吸气结束:a.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)b.若达到气道压力报警上限%100 x第62页/共104页压力支持通气压力支持通气 评价评价优点n n气道压力恒定 缺点n n潮气量不恒定n n患者决定呼吸频率第63页/共104页间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气Intermittent Mandatory Ventilation(IMV)Intermittent Mandatory Ventilation(IMV)Intermittent Mandatory Ventilation(IMV)Intermittent Mandatory Ventilation(I
29、MV)第64页/共104页IMVIMVn n是指呼吸机按预设的呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程由预设的潮气量或吸气压力、吸气时间完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。第65页/共104页同步间歇指令同步间歇指令同步间歇指令同步间歇指令+压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气Synchronized Intermittent Mandatory Synchronized Intermittent Mandatory Synchronized Intermittent Mandatory Synchronized Intermittent Mandatory Venti
30、lation and Pressure Support(SIMV+PSV)Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)第66页/共104页SIMVSIMVn n呼吸机按预设值送气时，与自主呼吸同步，则为同步间歇指令通气，SIMV。n n在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即PS时，则此模式变为SIMV+PSV模式。第67页/共104页S
31、IMV+PSV SIMV+PSV 参数设置参数设置n n压力支持水平n nPEEPn n吸气触发灵敏度n nSIMV频率(b/min)n n潮气量n n吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)n n吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%)n n分钟通气量上限及下限报警n nFiO2(%)第68页/共104页SIMV+PSVSIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breath cycle(includes Tm and Ts)Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts=Spontaneous interval(VIM delive
32、red if no PIM delivered during Tm)第69页/共104页SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMVSIMV窗口窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气第70页/共104页SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予控制/辅助通气PEEPTrig.Trig.S
33、IMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEP第71页/共104页SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSV在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气PEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEP第72页/共104页SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVPEEPTrig.如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气SIMV-periodSIMV-cyclePressure S
34、upportLevel above PEEP第73页/共104页 SIMV(VC)+PSV SIMV(VC)+PSVn n在病人自主呼吸时，机器可以给予一个压力支持，即PS。n nPS的给予可以增加病人的自主呼吸潮气量，分担病人吸气做功。第74页/共104页SIMV+PSV SIMV+PSV 评价评价优点n n保证最小分钟通气量n n人机同步性有所改善缺点n n模式复杂第75页/共104页成比例辅助通气成比例辅助通气成比例辅助通气成比例辅助通气Proportional Assist Ventilation Proportional Assist Ventilation Proportional
35、 Assist Ventilation Proportional Assist Ventilation(PAV)(PAV)(PAV)(PAV)第76页/共104页原原 理理 Pmus+Paw=Pres+Pel Pres=Rf Pel=EVT 得出：n nPmus+Paw=Rf+EVT Pmus:Pmus:呼吸肌收缩力呼吸肌收缩力;Paw:;Paw:机械通气压力机械通气压力 Pres:Pres:克服气道阻力的压力克服气道阻力的压力;Pel:;Pel:克服胸肺弹性阻力的压力克服胸肺弹性阻力的压力 R:R:气道阻力气道阻力;f:;f:吸气流速吸气流速;E:;E:弹性阻力弹性阻力;VT:;VT:潮气量
36、潮气量第77页/共104页原原 理理-Pmus+Paw=Rf+EVTPmus+Paw=Rf+EVTn n在A/C-VCV时，通气时的f和VT是恒定的，R和E也是恒定的，所以Pmus和Paw是呈反向变化的。n n在PSV时，Paw是恒定的，所以患者VT和f的改变仅仅依靠患者呼吸肌收缩力的改变。第78页/共104页n n在PAV中，Paw随Pmus的变化而变化。n n呼吸机持续监测患者的R和E，及上次送气时的VT和fn n设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例，以此确定Pawn n设置气道压力高报警线原原 理理-Pmus+Paw=Rf+EVT-Pmus+Paw=Rf+EVT第79页/共104页PA
37、V PAV 评价评价 优点优点v符合患者生理符合患者生理v参数少参数少v调节客观，方便调节客观，方便缺点缺点v只能有自主呼吸的病只能有自主呼吸的病人人v测定误差测定误差v引起通气量不足引起通气量不足v漏气高敏感性漏气高敏感性第80页/共104页反比通气反比通气反比通气反比通气Inverse Ratio Ventilation(IRV)Inverse Ratio Ventilation(IRV)Inverse Ratio Ventilation(IRV)Inverse Ratio Ventilation(IRV)第81页/共104页IRVIRVn n吸气延长技术。n n将符合呼吸生理的吸呼时间比
38、“强制性”缩短，使I:E1。n n目的是为了改善氧合，而避免肺过度充气。n n主要用于ARDS患者顽固性低氧血症。第82页/共104页改善氧合的因素改善氧合的因素n n增加FiO2：最主要常用的方法n nPEEP：最重要的方式，但是不能无限增加n n通气量：对于时间常数不同的肺泡？n n吸气正压：气压伤的可能性n n增加吸气时间或 IRVIRV第83页/共104页IRVIRV改善换气的原理改善换气的原理肺泡的呼吸力学分类n n快反应肺泡(时间常数较小)n n慢反应肺泡(时间常数较大)RCrc第84页/共104页IRVIRV的缺点的缺点n n肺泡过度通气：气体陷闭n nPEEPi的形成：气体陷闭
39、n n人机对抗：不符合呼吸生理n n影响血流动力学：增加平均肺泡内压第85页/共104页双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)第86页/共104页原原 理理n n基本工作特点是传统正压控制通气(PCV)和完全自主通气(CPAP)的结合n n随参数
40、调节和自主呼吸变化，可以表现为 反比通气(PC-IRV)间歇指令通气(PC-IMV)气道压力释放通气(APRV)持续气道内正压(CPAP)第87页/共104页n n呼吸机在PEEPH和PEEPL上都可以随意或间断的自主呼吸n n自主呼吸时有PS提供压力支持n nT总THTLn nT总60/f原原 理理tPPEEPHPEEPLTHTL第88页/共104页参数设置参数设置n n呼吸频率n nPEEPHn nPEEPLn nTH和TLn n压力支持水平n n吸气触发灵敏度n n呼气触发灵敏度n n高压限制水平第89页/共104页PCVPCV和和PC-IRVPC-IRVn n当无自主呼吸时，可以转变为
41、PC模式n n当THTL，为PCVn n当THTL，为PC-IRVtPPEEPHPEEPLTHTL第90页/共104页PCPCSIMVSIMV、APRVAPRV、CPAPCPAPn n当存在自主呼吸时，若呼吸频率较慢，TH较短，TL较长，自主呼吸出现在PEEPL水平，则变为PC-SIMV模式n nTH较长，TL较短，自主呼吸出现在PEEPH水平，则变为APRV模式n n当PEEPH PEEPL，则为CPAP模式tPPEEPHPEEPLTHTL第91页/共104页BIPAPBIPAP评价评价 优点优点v气道压力稳定气道压力稳定v人机配合较好人机配合较好v独特的压力调节方独特的压力调节方式式v“万
42、能万能”通气模式通气模式v不良作用小不良作用小v改善氧合改善氧合缺点缺点v易导致通气不足易导致通气不足v设置方式太多，不设置方式太多，不易掌握易掌握第92页/共104页容量支持通气容量支持通气容量支持通气容量支持通气Volume Ventilation Plus(VV+)Volume Ventilation Plus(VV+)Volume Ventilation Plus(VV+)Volume Ventilation Plus(VV+)第93页/共104页原原 理理n n新型定容”双重模式“：自主呼吸方式n n医生设置目标潮气量或目标分钟通气量，通过压力升高或降低来维持设定的目标潮气量，加快脱
43、机过程n n当呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支持力度第94页/共104页参参 数数n nVS(ml)通过设置VS，保证病人自主呼吸时的潮气量n nTC 气管插管补偿第95页/共104页VV+VV+评价评价 优点优点v保证潮气量和通保证潮气量和通气量气量v保证患者的流量保证患者的流量需求需求v比比PSPS更安全，更更安全，更易操作易操作缺点缺点v气道压力不稳定气道压力不稳定v患者容易呼吸肌患者容易呼吸肌疲劳疲劳v尚待研究尚待研究第96页/共104页指令分钟通气指令分钟通气指令分钟通气指令分钟通气Mandatory Minute Ventilation(MMV)Mandatory Minute
44、Ventilation(MMV)Mandatory Minute Ventilation(MMV)Mandatory Minute Ventilation(MMV)第97页/共104页MMVMMVn n呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分通气量达预设值n n有改变潮气量和改变呼吸频率两种基本方式n n当实际通气量低于预设值，呼吸机增加通气辅助，直至达预设值n n当无自主呼吸时，呼吸机按预设通气量通气第98页/共104页MMV MMV 实现方式改变呼吸频率实现方式改变呼吸频率n n需设定潮气量，通过定容型模式完成n n当MMV运行时，呼吸机每次输送的潮气量不变n n呼吸机以监测一定时间内
45、通气量作为基础n n当患者分钟通气量大于预设值时，呼吸机仅提供气源，或者提供压力支持第99页/共104页MMV MMV 实现方式改变潮气量实现方式改变潮气量n n通过定压型模式完成n n提高压力支持水平实现第100页/共104页MMV MMV 评价评价 优点优点v保证最低通气量保证最低通气量v用于自主呼吸不稳用于自主呼吸不稳定的患者定的患者v用于脱机用于脱机缺点缺点v不能保证适当的呼不能保证适当的呼吸形式吸形式v浅快呼吸和肺泡通浅快呼吸和肺泡通气量不足气量不足第101页/共104页Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCVVCV55%55%47%47%
46、53%53%PCVPCV1%1%5%5%SIMVSIMV26%26%6%6%8%8%SIMV+PSVSIMV+PSV8%8%25%25%15%15%PSVPSV8%8%15%15%4%4%其他模式其他模式2%2%7%7%15%15%1.Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning.A national survey of Spanish hospitals.Chest 1994;106:1188-1193;2.Esteban A,Anzueto A,Alia I,et al.How is
47、mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units?An international utilization review.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458;3.Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation.JAMA 2002;287:345-355常见的模式使用比例常见的模式使用比例第102页/共104页第103页/共104页感谢您的观看。感谢您的观看。第104页/共104页