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1、心内科支架置入术的术前心内科支架置入术的术前术后护理术后护理第1页，本讲稿共43页主要内容冠脉造影介入术的概念冠脉造影介入术的方法术前护理术后护理并发症健康教育第2页，本讲稿共43页冠状动脉介入性诊断与治冠状动脉介入性诊断与治疗方法疗方法冠状动脉造影术（CAG）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：第3页，本讲稿共43页冠状动脉造影术（CAG）定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)。第4页，本讲稿共43页经皮冠状动脉介
2、入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。第5页，本讲稿共43页适应症不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员第6页，本讲稿共43页相对禁忌证未控制的严重的室性心律失常；未控制的高血压；控制的心功能不全未纠正的
3、低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；发热性疾病；出血性疾病；造影剂过敏；严重的肾功能不全；急性心肌炎。第7页，本讲稿共43页第8页，本讲稿共43页冠脉造影途径l肱动脉途径：少用l，股动脉途径：常用l桡动脉途径：最常用l尺动脉途径：极少用第9页，本讲稿共43页股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）内重复造影可选左侧血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点是血管压力大、血肿等并发症发生率高。且术后需加压包扎，下肢制动24h。第10页，本讲稿共43页桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减少患者卧床时间，减
4、少血管并发症。缺点：1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位置表浅，但直径比股动脉小，容易在受激时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入不易。3.血管成形操作不易第11页，本讲稿共43页第12页，本讲稿共43页经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA概念：经皮穿刺周围动脉将带有球囊的导管送人冠状动脉狭窄部位，扩张球囊使狭窄管腔扩大，血流通畅，改善其对心肌血液供应的一种非外科手术方法。第13页，本讲稿共43页操作方法：通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位，进行扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良，PTCA的成功率也不断增加。即便
5、如此，普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大，血管的弹性回缩，扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等。第14页，本讲稿共43页冠状动脉内支架植入术PTCA在临床应用的主要问题是术后再狭窄的发生率较高，为了克服其不足，1987年Sigwart首先将冠脉支架植入术应用于临床，在PTCA并发夹层，急性闭塞或濒临闭塞时置入支架，可保持血管通畅，增加了PTCA的安全性。概念：将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑
6、血管壁，维持血流通畅，以弥补PTCA的不足。第15页，本讲稿共43页二二.冠状动脉冠状动脉介入治疗术前的护介入治疗术前的护理（理（）1、向患者讲明手术的过程、危险性、可能的并发症及处理措施。2、拟行股动脉穿刺者，触诊双下肢足背动脉搏动，了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动；拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环。3、指导患者训练床上大小便，术前进食少量易消化饮食；准备两袋食用盐（代替沙袋）。4、备皮：会阴部及双上肢腕关节上10cm。第16页，本讲稿共43页5、药物准备：术前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急诊
7、手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、特殊准备：对于术中急性闭塞风险较高心功能较差和高危左主干等患者，要事先联系号心外科做好急诊搭桥的准备；对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30mL/min),术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5mL/(kg.h）水化治疗。第17页，本讲稿共43页第18页，本讲稿共43页第19页，本讲稿共43页PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷第20页，本讲稿共43页第21页，本讲稿共43页正正常常的的冠冠状状动动脉脉第22页，本讲稿共43页局部狭窄 冠心病冠心病第23页，本讲稿共43页第24页，本讲稿共43页第25页，本讲稿共43
8、页第26页，本讲稿共43页第27页，本讲稿共43页 右冠状动脉右冠状动脉治疗前治疗前治疗后治疗后第28页，本讲稿共43页术后评估（1）术中情况 麻醉方式、术中病人情况、各器官功能等（2）术后病情 心脏监护、血压监护穿刺点及穿刺侧肢体的循环状况病人的卧位是否舒服心理状态与认知程度第29页，本讲稿共43页冠状动脉介入术后的基本护理冠状动脉介入术后的基本护理（）1、介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，要严密观察患者的心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理。2、监测血压:术后要进行四次血压监测，即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压。如有异常需要密切监测血压变化。3、对于需要
9、拔除鞘管者，术后6h方可拔除，拔管时最易出现迷走神经反射，因此拔管前要建立静脉通路，生理盐水快速静点，准备好阿托品备用，拔管完毕按压15min后立即弹力绷带包扎，盐袋加压。第30页，本讲稿共43页4、对于卧床期间排尿困难者，应及时导尿，以免引起心率和血压的波动。5、植入支架者，术后双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。第31页，本讲稿共43页6、术后应鼓励患者多饮水：行冠脉造影及PTCA术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的
10、多饮水，一般要求达3000ml以上，术后4小时内应排尿800ml。7、术后饮食：患者返回病房后先饮水，再进食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平时喜欢的不产气的饮料，不要强迫进食油腻、不易消化的食物。如果手术时间短，患者术后食欲好，可以根据病人喜好选择食物。但注意禁食牛奶，豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀第32页，本讲稿共43页穿刺部位不同的护理措施穿刺部位不同的护理措施（）桡动脉穿刺者：术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，46小时后可给予气囊放气12mL，12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观察发
11、现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。第33页，本讲稿共43页股动脉穿刺者：术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h后可指导患者向对侧翻身，24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。第34页，本讲稿共43页术后病人的不适及预防措施（术后病人的不适及预防措施（）1、腹胀：于术中受凉，卧床后胃肠蠕动减慢引起的。预防措施是：术前合理饮食，多吃含纤维素多、易消化的食物
12、，少吃产气多的食物，如蛋白质、甜食等。术前训练患者在床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩或热敷腹部以缓解症状，注意防止烫伤。2、腰酸背痛：此并发症术后发生率很高，一是由于卧床时间长引起的；二是由于患者年龄大；多数是合并骨质增生和腰椎病变引起的，预防措施是：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部按摩，严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。第35页，本讲稿共43页3、排尿困难：由于术后要求患者绝对卧床，部分病人会出现排尿、排便困难，尿潴留。特别年
13、轻者，术后发生率较高，主要是由于不习惯床上排尿的原因。排尿困难的预防措施是：术前指导患者练习床上排便，术后如出现排尿困难可采用热敷，按摩膀胱并适当加压、听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿，严重者可行导尿术。行导尿术可增加感染机会，又增加患者痛苦，因此术前的训练非常必要。第36页，本讲稿共43页4、血管迷走反射：主要发生机制是各种刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能自主神经张力突然增加，引起内脏及肌肉的小血管强烈反射扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢，病人出现面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗、头晕，严重时心跳停止。应立即去枕平卧、氧气吸入，遵医嘱立即注射阿托品1mg、多巴胺5mg，短
14、时间内大量快速补液，维持有效的循环血量，多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖250ml内静滴30-40滴/分钟，观察病人血压、心率变化，病情有无改善。第37页，本讲稿共43页5、栓塞:拴子可来源于导管或导丝表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应观察双下肢足背动脉的搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉的改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医生。第38页，本讲稿共43页6、部分患者穿刺处形成血肿：一般不需要特殊处理，术后2周左右即可吸收，还有部分患者腹股沟区有小的硬性包块，按压时疼痛，一般不影响活动，包块多在半年左右完全消散，应向患者做好解释，消除其紧张、焦虑心理
15、。7、失眠：由于患者精神紧张，卧床时间长，身体感到不舒服，可能会造成睡眠障碍，从而引起心率增快、血压升高。可对患者进行心理护理，解除心理上的紧张和恐惧，保持环境安静，必要时应用镇静剂。第39页，本讲稿共43页8、造影剂反应：极少数病人注射对比剂后出现皮疹或寒战，经使用地塞米松后可缓解。9、心肌梗死：由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致。故术后要经常了解病人有无胸闷胸疼症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。第40页，本讲稿共43页出院指导出院指导1、一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波利维、立普妥等药物。2、坚持定期门诊随防，有条件者最好半年后再次进行冠状动脉造影术检查，以便及早发现血管有无再狭窄情况，从而及时给予治疗。3、患者要做好心理调整，做到正视疾病，认真对待，积极配合医师治疗。第41页，本讲稿共43页4、养成良好的生活习惯，控制引起冠心病的危险因素，控制动物脂肪的摄入，如低盐、低脂饮食，不吃肥肉和动物内脏，增加植物蛋白，少吃甜食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，控制体重，控制高血压、高血脂、高血糖、戒烟限酒，不喝浓茶、浓咖啡，要劳逸结合，避免情绪激动，坚持服药，定期复查凝血功能、血脂、心电图、心脏彩超等，出现不适情况及时来院诊治。第42页，本讲稿共43页 谢谢大家第43页，本讲稿共43页