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1、 吕梅英厦门市同安区新民卫生院院感科厦门市基层医疗机构医院感染管理质控评厦门市基层医疗机构医院感染管理质控评价标准解读价标准解读 组织管理组织管理(医院感染管理体系医院感染管理体系)健全健全健全健全医院感染管理体系：医院感染管理体系：医院感染管理体系：医院感染管理体系：成立医院感染管理小组（要有文件成立医院感染管理小组（要有文件成立医院感染管理小组（要有文件成立医院感染管理小组（要有文件）。管理小组成员：管理小组成员：管理小组成员：管理小组成员：组长：本机构负责人组长：本机构负责人组长：本机构负责人组长：本机构负责人 成员成员成员成员：医务科（药事管理）、护理部（消毒供应室、：医务科（药事管理
2、）、护理部（消毒供应室、：医务科（药事管理）、护理部（消毒供应室、：医务科（药事管理）、护理部（消毒供应室、手术室）、设备（后勤）管理部门、口腔科。手术室）、设备（后勤）管理部门、口腔科。手术室）、设备（后勤）管理部门、口腔科。手术室）、设备（后勤）管理部门、口腔科。配备配备配备配备医院感染管理专（兼）职人员医院感染管理专（兼）职人员医院感染管理专（兼）职人员医院感染管理专（兼）职人员，应在文件中体现。应在文件中体现。应在文件中体现。应在文件中体现。制定医院感染管理管理小组的制定医院感染管理管理小组的制定医院感染管理管理小组的制定医院感染管理管理小组的职责职责职责职责（做什么）（做什么）（做什
3、么）（做什么）上述人员必须接受院感相关上述人员必须接受院感相关上述人员必须接受院感相关上述人员必须接受院感相关知识培训（知识培训（知识培训（知识培训（提供培训学分提供培训学分提供培训学分提供培训学分证书证书证书证书）承担院感技术咨询和指导工作承担院感技术咨询和指导工作承担院感技术咨询和指导工作承担院感技术咨询和指导工作基础措施（布局流程）基础措施（布局流程）遵循洁污分开的原则：遵循洁污分开的原则：遵循洁污分开的原则：遵循洁污分开的原则：1.1.分区（相对独立）分区（相对独立）分区（相对独立）分区（相对独立）-诊疗区诊疗区诊疗区诊疗区 污物处理区污物处理区污物处理区污物处理区 生活区等区域生活区
4、等区域生活区等区域生活区等区域2.2.洁污分开，流程合理（流向或动线洁污不交洁污分开，流程合理（流向或动线洁污不交洁污分开，流程合理（流向或动线洁污不交洁污分开，流程合理（流向或动线洁污不交叉）叉）叉）叉）基础措施（环境、物品）基础措施（环境、物品）环境整齐清洁，物品摆放有序：环境整齐清洁，物品摆放有序：环境整齐清洁，物品摆放有序：环境整齐清洁，物品摆放有序：1.1.墙壁天花板无裂痕，无蜘蛛网、无霉斑墙壁天花板无裂痕，无蜘蛛网、无霉斑墙壁天花板无裂痕，无蜘蛛网、无霉斑墙壁天花板无裂痕，无蜘蛛网、无霉斑 2.2.各种物体、仪器表面清洁（各种物体、仪器表面清洁（各种物体、仪器表面清洁（各种物体、仪
5、器表面清洁（无破损无破损无破损无破损）3.3.清洁工具分区单独使用清洁工具分区单独使用清洁工具分区单独使用清洁工具分区单独使用基础措施（医疗器械、物品）基础措施（医疗器械、物品）uu1.1.需灭菌：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具、需灭菌：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具、需灭菌：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具、需灭菌：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具、物品（首选压力蒸汽灭菌、不采用化学消毒剂浸泡灭菌）；物品（首选压力蒸汽灭菌、不采用化学消毒剂浸泡灭菌）；物品（首选压力蒸汽灭菌、不采用化学消毒剂浸泡灭菌）；物品（首选压力蒸汽灭菌、不采用化学消毒剂浸泡灭菌）；uu2.2
6、.需消毒：接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品；需消毒：接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品；需消毒：接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品；需消毒：接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品；uu3.3.非一次性医疗器械、器具、物品一人一用一消毒或灭菌；非一次性医疗器械、器具、物品一人一用一消毒或灭菌；非一次性医疗器械、器具、物品一人一用一消毒或灭菌；非一次性医疗器械、器具、物品一人一用一消毒或灭菌；uu4.4.特殊感染（特殊感染（特殊感染（特殊感染（朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病朊病毒、气性坏疽及突
7、发不明原因的传染病病原体污染病原体污染病原体污染病原体污染）的医疗器械、器具、物品的处理流程：消毒）的医疗器械、器具、物品的处理流程：消毒）的医疗器械、器具、物品的处理流程：消毒）的医疗器械、器具、物品的处理流程：消毒或灭菌或灭菌或灭菌或灭菌-清洗清洗清洗清洗-消毒或灭菌。消毒或灭菌。消毒或灭菌。消毒或灭菌。反之先去污反之先去污反之先去污反之先去污-清洗清洗清洗清洗-消毒或灭菌消毒或灭菌消毒或灭菌消毒或灭菌无菌物品管理无菌物品管理1.1.无菌物品专柜放置距地、距墙、距顶分别为无菌物品专柜放置距地、距墙、距顶分别为无菌物品专柜放置距地、距墙、距顶分别为无菌物品专柜放置距地、距墙、距顶分别为20c
8、m20cm、5cm5cm、50cm50cm；基础措施（医疗器械、物品）基础措施（医疗器械、物品）2.2.存放柜清洁干燥。存放柜清洁干燥。存放柜清洁干燥。存放柜清洁干燥。3.3.外包装不得进入治疗室、换药室。外包装不得进入治疗室、换药室。外包装不得进入治疗室、换药室。外包装不得进入治疗室、换药室。消毒供应消毒供应1.1.消毒员有经过院感相关知识培训。消毒员有经过院感相关知识培训。消毒员有经过院感相关知识培训。消毒员有经过院感相关知识培训。委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒委托经地级市以上卫生计
9、生行政部门认定的医院消毒供应中心，提供委托合同供应中心，提供委托合同供应中心，提供委托合同供应中心，提供委托合同消毒隔离消毒隔离消毒灭菌装置有定期检测消毒灭菌装置有定期检测消毒灭菌装置有定期检测消毒灭菌装置有定期检测清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准,有记录有记录有记录有记录消毒供应消毒供应清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准,有记录有记录有记录有
10、记录消毒供应消毒供应清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准，有记录清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准，有记录清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准，有记录清洗、消毒、灭菌效果有监测并符合检测标准，有记录无菌物品管理无菌物品管理4.4.无菌物品包装完整，包布清洁、无破损，无湿包。无菌物品包装完整，包布清洁、无破损，无湿包。无菌物品包装完整，包布清洁、无破损，无湿包。无菌物品包装完整，包布清洁、无破损，无湿包。无菌物品管理无菌物品管理5.5.无菌物品包装六项标识清晰、明确、无过期，包内、无菌物品包装六项标识清晰、明确、无过期，包内、无菌物品包装六项标识清晰、明确、无过期，包内、无菌物品包
11、装六项标识清晰、明确、无过期，包内、外化学指示卡变色合格。外化学指示卡变色合格。外化学指示卡变色合格。外化学指示卡变色合格。无菌物品管理无菌物品管理6.6.无菌器械清洁无污迹、锈迹无菌器械清洁无污迹、锈迹无菌器械清洁无污迹、锈迹无菌器械清洁无污迹、锈迹。无菌物品管理无菌物品管理7.7.一次性使用无菌物品发放应有可追溯性记录一次性使用无菌物品发放应有可追溯性记录一次性使用无菌物品发放应有可追溯性记录一次性使用无菌物品发放应有可追溯性记录:应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数应记录一次性使用
12、无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。无菌物品管理无菌物品管理8.8.一次性使用无菌物品不得重复使用一次性使用无菌物品不得重复使用一次性使用无菌物品不得重复使用一次性使用无菌物品不得重复使用；9.9.使用后的使用后的使用后的使用后的一次性使用无菌物品一次性使用无菌物品一次性使用无菌物品一次性使用无菌物品不需浸泡消毒，不需浸泡消毒，不需浸泡消毒，不需浸泡消毒，直接按医疗废物处理；直接按医疗废物处理；直接按医疗废物处理；直
13、接按医疗废物处理；手卫生手卫生设施设备设施设备设施设备设施设备：手卫生手卫生 正确配置有效、便捷、足够数量的洗手池、速干手正确配置有效、便捷、足够数量的洗手池、速干手正确配置有效、便捷、足够数量的洗手池、速干手正确配置有效、便捷、足够数量的洗手池、速干手消毒剂消毒剂消毒剂消毒剂手卫生手卫生 设施设备：配备有洗手流程图，能正确洗手（设施设备：配备有洗手流程图，能正确洗手（设施设备：配备有洗手流程图，能正确洗手（设施设备：配备有洗手流程图，能正确洗手（现场现场现场现场抽查洗手）抽查洗手）抽查洗手）抽查洗手）双手至少揉搓双手至少揉搓1515秒秒手卫生手卫生掌握手卫生知识（洗手指征）掌握手卫生知识（洗
14、手指征）快速手消毒液快速手消毒液下层污染物品下层污染物品上层清洁物品上层清洁物品无菌技术操作环节无菌技术操作环节遵守无菌操作原则：无菌操作戴口罩、帽子，手卫生；遵守无菌操作原则：无菌操作戴口罩、帽子，手卫生；取放无菌物品符合无菌操作原则。取放无菌物品符合无菌操作原则。无菌技术操作环节无菌技术操作环节治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。应配有治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。应配有治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。应配有治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。应配有速干手消毒剂。速干手消毒剂。速干手消毒剂。速干手消毒剂。上层清洁物品上层清洁物品下层污染物品下层污染物品快速
15、手消毒液快速手消毒液无菌技术操作环节无菌技术操作环节抽抽抽抽出出出出的的的的药药药药液液液液、开开开开启启启启的的的的静静静静脉脉脉脉输输输输入入入入无无无无菌菌菌菌液液液液体体体体须须须须注注注注明明明明时时时时间间间间，超过超过超过超过2 2小时后不得使用。小时后不得使用。小时后不得使用。小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过启封抽吸的各种溶媒超过启封抽吸的各种溶媒超过启封抽吸的各种溶媒超过2424小时不得使用。小时不得使用。小时不得使用。小时不得使用。无菌技术操作环节无菌技术操作环节从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也从无菌容器（包
16、装）中取出的无菌物品，虽未使用也从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用可使用可使用可使用无菌持物罐一罐一物，大小匹配。每周更换，浸泡液面无菌持物罐一罐一物，大小匹配。每周更换，浸泡液面达到容器的达到容器的1/2-2/3 1/2-2/3，干罐注明启用时间，每，干罐注明启用时间，每4 4小时更换。小时更换。无菌技术操作环节无菌技术操作环节无菌技术操作环节无菌技术操作环节换药程序应按清洁伤口、感染伤口、隔
17、离伤口进行。换药程序应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药程序应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药程序应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口进行。特特特特殊殊殊殊感感感感染染染染伤伤伤伤口口口口如如如如：炭炭炭炭疽疽疽疽、气气气气性性性性坏坏坏坏疽疽疽疽、破破破破伤伤伤伤风风风风等等等等应应应应就就就就地地地地（诊诊诊诊室室室室或或或或病病病病室室室室）严严严严格格格格隔隔隔隔离离离离，处处处处置置置置后后后后进进进进行行行行严严严严格格格格终终终终末末末末消消消消毒毒毒毒，不得进入换药室。不得进入换药室。不得进入换药室。不得进入换药室。消毒隔离消毒隔离各种消毒剂在有效期内使用，开启的（碘
18、酒、酒精）各种消毒剂在有效期内使用，开启的（碘酒、酒精）注明开启时间在效期内，碘酒、酒精瓶应密闭保存，注明开启时间在效期内，碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换每周更换2 2次（一次性每周更换）次（一次性每周更换）消毒隔离消毒隔离（1 1）无菌敷料罐一经打开，使用时间不得超过）无菌敷料罐一经打开，使用时间不得超过2424小时小时（应每天更换并灭菌（应每天更换并灭菌）消毒隔离消毒隔离（2 2）置于无菌储槽中的灭菌物品应经单独包装）置于无菌储槽中的灭菌物品应经单独包装）置于无菌储槽中的灭菌物品应经单独包装）置于无菌储槽中的灭菌物品应经单独包装。消毒隔离消毒隔离使用中消毒剂有名称、浓度标识，配制方法正确
19、。使用中消毒剂有名称、浓度标识，配制方法正确。使用中消毒剂有名称、浓度标识，配制方法正确。使用中消毒剂有名称、浓度标识，配制方法正确。消毒隔离消毒隔离弯盘、止血带用后清洗，遇污染时先去污再清洗、消弯盘、止血带用后清洗，遇污染时先去污再清洗、消弯盘、止血带用后清洗，遇污染时先去污再清洗、消弯盘、止血带用后清洗，遇污染时先去污再清洗、消毒，体温计一人一用，用后清洗、消毒处理。毒，体温计一人一用，用后清洗、消毒处理。毒，体温计一人一用，用后清洗、消毒处理。毒，体温计一人一用，用后清洗、消毒处理。消毒隔离消毒隔离氧气湿化瓶、一人一用一消毒，干燥保存，持续使用氧气湿化瓶、一人一用一消毒，干燥保存，持续使
20、用氧气湿化瓶、一人一用一消毒，干燥保存，持续使用氧气湿化瓶、一人一用一消毒，干燥保存，持续使用每周更换二次。每周更换二次。每周更换二次。每周更换二次。消毒隔离消毒隔离使用中消毒剂有浓度监测及记录使用中消毒剂有浓度监测及记录使用中消毒剂有浓度监测及记录使用中消毒剂有浓度监测及记录。医疗废物处置符合规范医疗废物处置符合规范医疗废物分类明确有标识、未混入生活垃圾，交接规医疗废物分类明确有标识、未混入生活垃圾，交接规医疗废物分类明确有标识、未混入生活垃圾，交接规医疗废物分类明确有标识、未混入生活垃圾，交接规范。范。范。范。医疗废物处置符合规范医疗废物处置符合规范使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的锐器
21、盒内使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的锐器盒内使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的锐器盒内使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的锐器盒内医疗废物处置符合规范医疗废物处置符合规范医疗垃圾暂存设置符合，配备清洗消毒设施满足要求医疗垃圾暂存设置符合，配备清洗消毒设施满足要求医疗垃圾暂存设置符合，配备清洗消毒设施满足要求医疗垃圾暂存设置符合，配备清洗消毒设施满足要求医疗污水处理医疗污水处理没有条件的或没有条件的或没有条件的或没有条件的或2020张床位以下的基层医疗机构产张床位以下的基层医疗机构产张床位以下的基层医疗机构产张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的生的污水、传染病
22、病人或者疑似传染病病人的生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的家规定的家规定的家规定的排放排放排放排放标准后方可排放标准后方可排放标准后方可排放标准后方可排放。重点部门（四）重点部门（四）中医临中医临床科室床科室1.1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。被污染应及时更换。配有洗手设
23、施和干手用品。1.1.现场检查，现场检查，一项不符合扣一项不符合扣1 1分。分。2.2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具针灸针具（毫针、耳针、头针、长（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一一人一针一用一灭菌灭菌”，火罐火罐“一人一用一消毒一人一用一消毒”。1.1.现场检查，现场检查，一项不符合扣一项不符合扣1 1分。分。3.3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操进行拔罐、刮痧、中药足浴等操
24、作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品相关器具和物品做到做到“一人一用一消毒一人一用一消毒”或或“一人一用一灭菌一人一用一灭菌”。1.1.现场检查，现场检查，一项不符合扣一项不符合扣1 1分。分。4.4.一次性针灸针具、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。清
25、洗与灭菌。1.1.现场检查，现场检查，一项不符合扣一项不符合扣1 1分。分。重点环节（一）重点环节（一）安安全全注注射射1.1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员避免不必要的人员活动。活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符合扣1 1分。分。2.2.配药、皮试、胰岛素注射、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，免疫接种等操作时，严格执行注射器严格执行注射器“一人一针一管一用一人一针一管一用”。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符
26、合扣1 1分。分。3.3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一一人一针一管一用人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符合扣1 1分。分。4.4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过放置时间超过2 2小时后不得使用；小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过启封抽吸的各种溶媒超过2424小时不得使用。小时不得使用。灭菌物品（棉球、
27、纱布等）一经打开，使用时间不得超过灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过2424小时，提小时，提倡使用小包装。倡使用小包装。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符合扣1 1分。分。5.5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换存，每周更换2 2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过酒精，启封后使用时间不超过7 7天。天。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符合扣1 1分。分。6.药品保存应遵循厂
28、家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。1.1.现场检查，一现场检查，一项不符合扣项不符合扣1 1分。分。重点环节（四）超声检查超声检查1.1.超声探头（超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用）须做到一人一用一消毒或一消毒或隔离膜隔离膜等。等。1.1.现场检查，一项现场检查，一项不符合扣不符合扣1 1分。分。2.2.每班次检查结束后，须对每班次检查结束后，须对超声探头等进行超声探头等进行彻底清洁和消毒处理彻底清洁和消毒处理，干燥保存。，干燥保存。1.1.现场检查，一项现场检查，一项不符合扣不符合扣1 1分。分。