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1、第六章第六章 麻醉与肾麻醉与肾 张张 阳阳 生理学与病理生理学系生理学与病理生理学系第一节第一节肾肾生理概述生理概述15-2515-25个肾椎体个肾椎体肾分为：肾分为：皮质、髓质皮质、髓质皮质主要由：皮质主要由：肾小体、肾小管肾小体、肾小管组成组成髓质由：髓质由：肾椎体构成，肾椎体构成，顶部终于肾乳头顶部终于肾乳头肾结构示意图肾结构示意图尿液：尿液：肾小管肾小管集合管集合管肾小盏肾小盏肾大盏肾大盏肾盂肾盂输尿管输尿管膀胱膀胱肾结构示意图肾结构示意图肾单位肾单位100100万个万个/单单肾肾皮质、近髓肾单位皮质、近髓肾单位、集合管、集合管 球旁器球旁器（近球小体）近球小体）由球旁细胞、球外系膜细
2、胞和致密斑组成，由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑组成，能通过管能通过管-球反馈调节肾小球滤过率。球反馈调节肾小球滤过率。肾素肾素吞噬和收缩吞噬和收缩感受感受NaCl含量含量滤滤过过膜膜 物质通过滤过膜的能力大小物质通过滤过膜的能力大小 影响因素影响因素 溶质的分子大小溶质的分子大小:有效半径在有效半径在2.04.2nm 溶质的带电情况。溶质的带电情况。滤过膜的通透性滤过膜的通透性白蛋白白蛋白有效半径为有效半径为3.6nm却不能滤过却不能滤过不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用滤过能力的值滤过能力的值1.01.0，表示能自由
3、滤过；，表示能自由滤过；0 0则不能滤过。则不能滤过。肾的神经肾的神经肾肾仅仅接受交感神经支配接受交感神经支配肾肾交感传出交感传出神经神经 调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管 重吸收、肾素释放。重吸收、肾素释放。T12-L2T12-L2IMLIML腹腔神经节腹腔神经节主动脉神经节主动脉神经节肾动脉部神经节肾动脉部神经节肾动脉肾动脉肾小管肾小管球旁细胞球旁细胞NE肾的肾的感觉感觉神经神经 脊髓脊髓肾肾传入传入神经神经机械刺激机械刺激化学刺激化学刺激中枢中枢肾的血液供应肾的血液供应腹主动脉腹主动脉肾静脉肾静脉肾肾血血液液供供应应示示意意图图肾血液循环的特点肾血液循
4、环的特点(一一)血流量大血流量大,主要分布在皮质主要分布在皮质 1200ml/min（两肾，安静）（两肾，安静）94%肾皮质层肾皮质层 5%外髓外髓 1%内髓内髓1、自身调节：、自身调节：血压在血压在 80-160 mmHg，肾血流量相对恒定肾血流量相对恒定。肌源学说肌源学说管管-球反馈球反馈肾血肾血流量调节流量调节 2 2、神经调节：、神经调节：交感神经交感神经兴奋：血管平滑肌收缩兴奋：血管平滑肌收缩肾血肾血流量调节流量调节 3 3、体液调节（、体液调节（引起血管引起血管收缩）收缩）：肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素 血管紧张素血管紧张素 血管升压素血管升压素 内皮素内皮素、腺苷
5、、腺苷肾血肾血流量调节流量调节 3 3、体液调节（、体液调节（引起血管引起血管舒张）舒张）一氧化氮（一氧化氮（NO）前列腺素：前列腺素：PGI2、PGE2 缓激肽缓激肽肾血肾血流量调节流量调节肾的生理功能肾的生理功能 （一）（一）维维持内持内环环境的相境的相对稳对稳定定 1、代代谢产谢产物、异物排出体外物、异物排出体外 2、调节调节细细胞外液量胞外液量、渗透渗透压压平衡：平衡：如：体液渗透如：体液渗透压压、体液量、体液量。（醛醛固固酮酮、ADH）3、调节电调节电解解质质平衡平衡 4、调节调节酸碱平衡酸碱平衡 肾的生理功能肾的生理功能 （二）（二）内分泌功能内分泌功能 如：如：肾素；促红细胞生成
6、素；肾素；促红细胞生成素；1-羟化酶。羟化酶。第三节第三节 麻醉和手术对肾功能的影响麻醉和手术对肾功能的影响一、麻醉对肾功能的影响一、麻醉对肾功能的影响1.麻醉药物对肾功能的影响麻醉药物对肾功能的影响吸入麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇静安定药镇静安定药肌松药肌松药减少肾血流量减少肾血流量心脏抑制心脏抑制血管收缩血管收缩直接肾毒性直接肾毒性（如甲氧氟烷等）（如甲氧氟烷等）通过肾排出，增加肾负担通过肾排出，增加肾负担2.麻醉方法对肾功能的影响麻醉方法对肾功能的影响1）全身麻醉：全身麻醉：药物药物肾血流量下降肾血流量下降 正压通气时正压通气时影响回心血量影响回心血量2
7、）椎管内麻醉：椎管内麻醉：与阻断交感神经节前纤维的程度有关。与阻断交感神经节前纤维的程度有关。当当阻滞平面较高较广泛阻滞平面较高较广泛血压下降血压下降肾肾血流量、尿量减少。（这种低血压对肾功能血流量、尿量减少。（这种低血压对肾功能影响暂时）影响暂时）尿量减少尿量减少二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因围手术期出现少尿原因 1、肾前性肾前性：低血容量、心输出量过低导致低血容量、心输出量过低导致RBF减少。减少。精神因素、麻醉镇静镇痛不足精神因素、麻醉镇静镇痛不足中枢神经系统、中枢神经系统、交感神经系统过度兴奋交感神经系统过度兴奋儿茶酚胺、血管升压素儿茶酚胺、血管升压
8、素 肾血管收缩、肾血管收缩、RBF减少减少尿量尿量 术前准备术前准备加重低血容量、水电解质紊乱。加重低血容量、水电解质紊乱。二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因围手术期出现少尿原因 2、肾性肾性：肾前性原因引起肾长期缺血肾前性原因引起肾长期缺血 误用对肾有毒的药物误用对肾有毒的药物 3、肾后性：、肾后性：双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、尿液引流不畅。尿液引流不畅。肾小管坏死肾小管坏死少尿少尿二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿的处理步骤围手术期出现少尿的处理步骤 1、排除肾后性因素、排除肾后性因素 2、完成
9、第、完成第1步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿。步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿。3、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、补足血容量补足血容量 改善内环境（纠正酸碱平衡）改善内环境（纠正酸碱平衡）3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 1.低血压低血压：肾血流量、尿量减少：肾血流量、尿量减少 血血压压80mmHg，肾肾血流量、尿量减少。血流量、尿量减少。血血压压35mmHg，肾肾血流量、尿量减少血流量、尿量减少严严重，重，可可发发生无尿。生无尿。肾肾缺血缺血3h,肾肾器器质质性性损损害。害。肾肾缺血缺血4h,肾肾小管小管变变性、坏死，急性性、坏死
10、，急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 2.低低体温体温 降低降低肾肾小球小球滤过滤过率、率、肾肾血流量血流量。体温下降体温下降1，GFR下降下降约约5.3%，RBF下降下降8.2%但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，尿量反而增加。尿量反而增加。3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 3.缺血、缺氧缺血、缺氧 对对抗缺血使用的血管活性抗缺血使用的血管活性药药物物对肾对肾功能影响。功能影响。如多巴胺：如多巴胺：0.52ug/（kgmin）:兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加兴奋多巴胺受
11、体，扩张肾血管，增加RBF及及GFR,阻止近曲小管对阻止近曲小管对Na+重吸收。重吸收。25ug/（kgmin）:兴奋兴奋受体，受体，心心输输出量出量，RBF。710ug/（kgmin）:以以兴奋兴奋受体效受体效应为应为主，主，RBF及及GFR3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 3.缺血、缺氧缺血、缺氧 缺氧：缺氧：PaO230mmHg,肾肾皮皮质质血流量减少血流量减少14%，尿量，尿量 长时间长时间慢性缺氧，慢性缺氧，肾实质损伤肾实质损伤，肾肾功能衰竭。功能衰竭。3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 4.机械通气机械通气 心心输输出量下降，血出量下降，血压压降低，降低，RBF及及GFR减少，减少，急性急性肾损伤肾损伤。此刻，心肺感受器、此刻，心肺感受器、动动脉脉压压力感受器反射被激力感受器反射被激活，活，还还可通可通过补过补充血容量、使用多巴胺充血容量、使用多巴胺纠纠正。正。