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1、病历书写 彭小宁概概 述述l病历病历定义定义：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。l 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。录。l病案：病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为
2、医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容；学术水平的内容；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：l住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉
3、记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）基本要求 l1.内容真实性；描述系统性；书写完整性。l2.按时按质完成书写。新入院病人住院病历由住院医师或进修医师书写 完整病历由实习医生书写，均应在入院后24小时内完成。首次病程记录必须由上级医师即刻完成。l门诊和急诊危重病人应即刻书写，并随时记录抢救治疗情况。l3.格式规范，项目完整。住院病历格式和表格式l统一汉字规格。基本要求l4.表述正确，字迹工整：统一汉字规格，书写正规、文字清楚简练、术语准确、标点符号正确。所有记录一律用蓝或黑钢笔书写，签名清晰，卷面整洁。l5.修改规范：实习医务人员、试用期医务人员书定的病历应经本医疗机构合法
4、执业的医务人员审阅、修改并签各。进修人员认定后书写。病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任，修修改改病病历历应应在在72小小时时内内完完成成。不得随意将原记录删改、剪贴、涂擦，不留空行或空页。双线划错字。6，法律意识，尊重权利：按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），需签同意书。签字如下：本人、法定代理人（不具备完全民事行为能力）、近亲属、关系人、医疗机构负责人、被授权的负责人。门（急）诊病历l1、内容：内容：l门诊病历首页（门诊手册封面）l病历记录本l化验单（检验报告）l医学影像检查资料等。门（急）诊病历l门诊病历首页门诊病历首页
5、l姓名、性别、出生年月、婚姻、l民族、职业（工种）、工作单位、现住址l药物过敏史l门诊手册封面门诊手册封面l姓名、性别、年龄、l工作单位、现住址、l药物过敏史门诊病历l初诊：初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史，既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名；l复诊：复诊：就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名；三次不能确诊的患者，请上级医师会诊l急诊病历书写就诊时间应具体到分钟具体到分钟。l由接诊医师及时完成，抢救危重患者应书写抢救记录。急诊观察室的患者应书写留观期间的观察记录。住院病历要求及其内容l1.一般项目:姓名、性别
6、、年龄、婚姻、民族、职业（工种）、出生地、现住址、入院日期、记录日期。l2.主诉:就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。l 特点:简明扼要 20个字 包括主要症状的性质和持续时间；症状按先后时间排列；与现病史和诊断相呼应 l1,因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。l2,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。l3,因反复上腹痛20年，加重2月。住院病历要求及其内容l3.现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。l1).起病情况l2).主要症状：l3).病情发展与演变:l4).伴随症状:l5).诊疗经过:l6).一般情况:住院病历要求及
7、其内容 身患两种疾病分清主次：l1、与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病在主诉、现病史后另起一段记录。例冠心病+慢性支气管炎l2、一种病为入院主要原因而其他病无症状，则另写一段简要描述。l患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续23周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表
8、性胃窦炎”。l今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。消化系统疾病病史特点l消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的
9、特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。l如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映有无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。住院病历要求及其内容l4.既往史:l一般健康状况、l与现在疾病有关病史详细问l传染病史、预防接种史、l外伤手术史、输血史、
10、l药物过敏史、长期用药史l平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。l5.系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌代谢、关节及运动、神经系统及发热性疾病。l五官系：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。l呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。l 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。l消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现
11、病史。l血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。l泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。l神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。l外伤手术史：无。l中毒及药物过敏史：无。住院病历要求及其内容l6.个人史:l出生、迁居及居住时间；l生活饮食习惯，烟、酒、生鱼等嗜好；l劳动、职业与毒物接触史、疫水接触史；l重大精神创伤史。l性病冶游史l自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。住院病历要求及其内容l7.婚姻史及生育史l8.月经史l9.家族史:家庭成员的健
12、康情况及死亡原因；家族有无类似疾病 遗传疾病、传染疾病；l父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。家族有无类似疾病，无特殊遗传疾病与传染疾病病史。住院病历要求及其内容l体格检查分别从一般状态到神经系统检查按视、触、叩、听诊的检查顺序描述。l最后记录专科情况。l辅助检查结果。检查日期及机构。l病例摘要 l初步诊断：根据患者入院时情况综合分析作出。诊断为多项时应分清主次。l医师签名。住院病历要求及其内容l初步诊断：包括病因、病解、病理、功能状态、有无并发症等方面。l写出诊断依据有关鉴别诊断。l诊断多于一个时，按主次列出，与主诉有关的病列在前面(原则：主病先，次病
13、后；本科病先，他科病后)。并发症和/或合并症列于主要疾病之后。住院病历要求及其内容l诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、类别；l初步诊断记于病历纸右半侧。l初步诊断 l1十二指肠球部溃疡，活动期 l2慢性浅表性胃炎 l3隐原性肝硬化？l4慢性支气管炎 l5慢性阻塞性肺气肿 l6.义齿 l最后诊断（1990-4-30）l1十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 l2慢性浅表性胃炎l3肝硬化隐原性，代偿期l4慢性支气管炎l5慢性阻塞性肺气肿l6义齿再次入院记录要求及其内容l定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。l特点：l主诉为本次入院的主要症状和时间；l现病史首先对本
14、次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。l住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。24小时内入出院记录l概念概念：不足24小时出院的书写。l内容内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间 出院时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院医 嘱、医师签名。24小时内入出院死亡记录l概念概念：不足24小时死亡的书写。l内容内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名。病程记录l定义：继住院首志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录l首次病程记录 日
15、常病程记录l上级医师查房记录 疑难病例讨论记录l交、接班记录、转科记录、阶段小结（交班及转科记录可替代）l抢救记录 会诊记录l术前小结、术前讨论、麻醉记录、l手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录病程记录-主要内容：l(1)病情变化情况：新症状、体征，并发症、病情分析及今后诊疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。l(2)重要的辅助检查及临床意义：l(3)上级医师查房意见。l(4)会诊意见，医生分析讨论意见。l(5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。l(6)向患者及近亲属告知的重要事项。病程记录-要求：l首首次次病病程程记记录录入院后8小时内完成。
16、内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。l日常病程记录日常病程记录：l由医师、实习医务人员、试用期内医务人员书写；l标明日期，另起一行记录；l危重病人每天至少一次，时间具体到分；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；慢性患者病情稳定至少5天一次。病程记录-要求：l上级医师查房记录：l主治医师首次查房记录于入院48小时内完成；查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。l科主任或具有副主任医师以上专业业技术职务任职资格医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见。l病程 记 录l1990-4-27l张主治医师上午查3房，
17、听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：1病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。l因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观
18、察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。l2患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。ll3病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和
19、肺功能检查。l以上意见已按计划执行。同意书-要求：l相关情况、l名称、原因及目的、l可能出现的并发症及风险、l患者签名、医师签名。出院（死亡）记录l出院（死亡）后24小时完成，死亡具体至分。l入院日期、出院（死亡）日期l入院情况、入院诊断、诊疗经过l出院（死亡）诊断、出院情况（死亡原因）、出院医嘱l医师签名1990-5-19 出院记录ll李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治疗。入院体检：一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二
20、指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？l住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。主治医师同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。ll出院诊断：十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；慢性浅表性胃炎；隐原性肝硬化；慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。l张永康/
21、刘林讨论记录l由科主任或具有副主任医师以上的专业技术职务任职资格的医师主持。l日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、记录者签名；l讨论意见：病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准l病历分型病历分型：将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。l用途：用途：l明确病情、增强服务意识；l作为质量控制的依据；l作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的基础。病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准l病例分型标准：lA型：凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。lB型：凡
22、急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。lC型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。-疑难重症病例疑难重症病例lD型：凡病情危重，随时有生命危险。-危重病例危重病例病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准l病例医疗缺陷分度标准：病例医疗缺陷分度标准：l1、重度：严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。l2、中度：影响及时诊断和治疗，延长疗程；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；遗漏重要医疗记录存在潜在医疗隐患。l3、轻度：存在医疗缺陷，未造成不良后果。病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准l病例医疗缺陷种类：病
23、例医疗缺陷种类：l病历缺陷：l诊断缺陷：l治疗缺陷：l手术、麻醉缺陷：l抢救缺陷l医院感染病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准l医疗缺陷分级标准：医疗缺陷分级标准：l优0-5个轻度缺陷l良1个中度缺陷；或6-9个轻度l中2个中度缺陷；或10-15个轻度l低3个中度缺陷l劣1个重度缺陷本讲小结：本讲小结：概念基本要求门（急）诊病历住院病历入院记录再次入院记录24小时内入出院记录病程记录同意书讨论记录临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要
24、求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗临床思维方法临床思维方法l定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中
25、的一系列思维活动，由此认识断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床思维的两大要素l临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。l科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。临床思维步骤临床思维步骤l从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？l从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？l从病理生理的观点，提
26、出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。l考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。l考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。l提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。l检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。l寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。l缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。l提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则l实事求是原则实事求是
27、原则l“一元化一元化”原则原则l用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则l首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因临床误诊原因l病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确l观察不细致观察不细致l检验结果有误差检验结果有误差l先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l症状、体征不明显症状、体征不明显临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：l直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单
28、直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。l排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。l鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式l病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病l病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全
29、 心脏扩大心脏扩大l病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）l并发症：并发症：房颤房颤l伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待待排排除。除。