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1、颅脑外伤的康复 宁波大学卫生职业学院李海舟n掌握：GCS、GOS记分法、昏迷概念、持续性植物状态概念、外伤性脑损害的感知认知障碍的康复训练。n了解：外伤性癫痫、外伤后脑积水、外伤后低颅压综合症、脑外伤后综合症、昏迷等合并症的治疗、及并发症的处理；颅脑外伤各期的康复治疗。一、概述一、概述 n在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。n原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。n创伤继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后成为第四位死因；n伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。分类分类n开放性颅
2、脑外伤和闭合性颅脑外伤n火器性和非火器性颅脑损伤n原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿等。脑震荡脑震荡n一过性的脑功能障碍。n逆行性遗忘脑挫裂伤n临床表现：1，意识障碍。n2，局灶性症状与体征n3，头痛与恶心呕吐n4，颅内压增高与脑疝弥散性轴索损伤n属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉伤用，造成脑白质广泛性轴索损伤。n临床表现：长时间的昏迷原发性脑干损伤n昏迷n瞳孔改变n锥体束征n去大脑强直n呼吸循环功能紊乱下丘脑损伤n早期的意识障碍n高热或低温n尿崩征n水和电解质紊乱n
3、消化道出血n急性脑水肿颅脑损伤的预后n轻型：出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后遗症。n严重：遗留偏瘫、失语、记忆缺失、感知和认知障碍等合并症和后遗症。n特重型：持续性植物状态n死亡二、颅脑损伤的预后评估n颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。n文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。n由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的23天内。昏迷的评定n对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢
4、救。n伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（GCS）来测量 睁眼反应 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1 运动反应 对疼痛刺激能遵从 6 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应 1 言语反应 对口头命令 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1 Glasgow昏迷评分标准（GCS）n睁眼（）、语言表现（）和肢体运动（）三个因素；n轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内；n中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时；n重型：38分，伤后昏迷时间在6小
5、时以上，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。n有人将35分者由重型分出，列为特重型。格拉斯哥结果分级（GOS）n级：死亡（D）；n级：持续性植物状态（PVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；（病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应）n级：重度残疾（SD）不能独立生活，需他人照顾；（有意识，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾）n级：中度残疾（MD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理；（可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹）n级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学
6、生能就学。（可能有轻度持久性遗患）其它评估预后的指标 n颅内压（ICP）监测；n体感诱发电位检查（SEP）；n瞳孔反射；n冰水灌注试验；n脑电图（EEG）和脑地形图；n其他：早期检测磷酸肌酸激酶（AKP-BB），血糖、皮质、甲状腺激素及年龄。颅脑损伤康复评定内容n昏迷的评定n运动功能障碍的评定n感觉功能障碍的评定n感知（觉）和认知障碍的评定n言语障碍的评定三、昏迷和持续性植物状态 昏迷定义和预后 n昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒；n意识障碍分为嗜睡（somnolence）和神志错乱（confusion）、浅昏迷（stupor）、
7、中度昏迷（semicoma）、深昏迷。醒状昏迷 n在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损，皮质的高级神经活动（意识内容或心理活动）完全丧失，但当皮质下功能尚保留或业已恢复时，觉醒睡眠周期常存在。这种单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的分离状态，临床上称为醒状昏迷。是昏迷的一种特殊形式。植物状态（VS）n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；n保持自主呼吸和血压；n有睡眠-觉醒周期；n不能理解或表达言语；n能自动睁眼或在刺激下睁眼；n可有无目的性的眼球跟踪运动；n下丘脑及脑干功能基本保存。康复治疗 n加强颅脑外伤初期的处理，尽早
8、采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生；n给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂；n改善脑血液供应和提高氧含量。四、颅脑外伤后常见的合并症及后遗症的处理 脑脊液漏和外伤后颅内积气 n颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏；n外伤性气颅，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房而致，故常合并脑脊液漏。颅神经损伤 n颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。外伤性癫痫 n早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后24小时内发生癫痫，约占30；n中期癫
9、痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13；n晚期癫痫（远期或习惯性发作）是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，约占84。外伤性癫痫用药的原则 n使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药；n所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换。并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作23年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈；n对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗 外伤后颈内动脉痉挛和闭塞 n脑血管造影检查可以直接显示动脉闭塞
10、的具体部位和程度，有助于治疗的决择可谓最有价值的诊断方法nCT、MRI、多普勒超声检查（TCD）、正电子发射断层扫描及放射性核素闪烁脑血管造影等亦有助于了解脑缺血或梗死的情况。外伤后脑积水 n在脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍，引起一侧或双侧脑积水；n颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术。外伤后低颅压综合征 n颅内低压综合征，系指病人侧卧腰穿压力在7.84kpa以下所产生的综合性症候群；n原因：可能原发于伤后脑血管痉挛，使脉络丛分
11、泌脑脊液的功能受到抑制，亦可能继发于脑脊液漏、休克、严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。另外，因外伤时脑脊液向椎管强力冲击，造成腰神经根袖囊撕裂亦有可能使脑脊液漏入硬脊膜外间隙，从而导致低颅压。外伤后脑膨出 n开放性颅脑损伤特别是穿透性火器伤之后，由于头皮、颅骨及硬脑膜均已开放，甚至伴有头皮、颅骨及硬脑膜的缺损，如果伤后早期曾有颅内出血、脑水肿脑肿胀而引起的颅内压增高，则易造成脑组织从颅骨缺损处向外膨出犹如蕈状，故又有脑蕈之称。脑外伤后综合征 n脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查
12、亦无异常发现。这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈。如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转时，即称之为脑外伤后综合征。运动障碍 n颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症。感知、认知障碍 n感知（perception）是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力；n认知（cognition）是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。n觉醒（arousal）和注意（attention）障碍；学习和记忆障碍；额叶功能障碍；n治疗：对感知障碍的训练；对认知障碍的
13、训练。对感知障碍的训练n感知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。1注意力和集中力训练n（1）训练1猜测游戏 n（2）训练2删除作业 n（3）训练3时间感训练n（4）训练4数目顺序 n（5）训练5代币法 2、认知障碍的处理n认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。记忆的训练n（1）训练1视觉记忆n（2）训练2地图作业n（3）训练3彩色积
14、木块排列 推理及解决问题能力的训练 n（1）训练1指出报纸中的消息 n（2）训练2排列数字n（3）训练3问题状况的处理 n（4）训练4从一般到特殊地推理n（5）训练5分类n（6）训练6作预算n上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。五、康复治疗 功能康复 n早期康复（1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。（4）肢体被动活动和按摩。n恢复期康复 此期重点应恢复其肢体功能。矫正
15、异常姿势的反射机制表现反射处理足严重跖屈、爪状趾、踝内翻正支持反应：伸肌占优势背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈头转向左或右非对称性颈紧张反射：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加使头和颈保持于中线上肢屈肌严重痉挛，下肢伸肌严重痉挛对称性颈紧张反射：屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反使头后伸以克服之仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收紧张性迷路反射：仰卧时伸肌占优势；俯卧时屈肌占优势仰卧时外展髋和屈膝健侧用力时，病侧出现痉挛联合反应：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强避免健侧过于用力和作抗阻活动n去小脑强直：表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直
16、、内收内旋、踝跖屈、足内翻；n去皮层强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。心理疗法 n根据其伤残前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力（mental reserve），尽快消除其消极情绪，使患者相信，经过自己和医务，人员的共同努力完全可以调整和（或）代偿其失去的功能，并仍能取得一定的社会地位。并发症的防治n抗感染；n上消化道出血 治疗；n肾功能衰竭 治疗。日常生活练习 n应着重进行优势侧肢体的日常生活活动练习，以逐步达到生活自理。对一时无法恢复者，则可运用各种支具。高压氧治疗 n在高压氧仓内，给予1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。其他康复治疗 n包括言语训练、针灸和电刺激等。