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1、附件 2食品生产许可申请书食品食品添加剂首次变更延续申请人名称：*（签字或盖章）申请日期：不填年不填月 不填 日声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。声明单位：（盖章）年月日一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）与营业执照上企业名称一致与营业执照上内容一致新办证企业不填(原 QS 号)食品生产许可证按现有许可证填写，编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号与营业执照上内容一致企业尚未办理信用代社会信用代码按营业执照上社会信用代码填写，（身份证号码）码的填写组织
2、机构代码证，个体户填写负责人身份证号住所与营业执照上内容一致按生产场地实际地址进行填写生产地址（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）联 系 人传真*具体变更内容:如企业法人由张某某变更为王某某，企业名称由某某某变更为某某某，企业生产地址由某某某变更为某某某等（写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更）。联系电话电子邮件座机座机+手机手机*变更事项备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业研究生、食品工王某某00000法定代表人程2刘某某00000总经理质量管理部34张某某刘某某00000经理00000检验员食品安全负责人（一般为企业负责人，本科、食
3、品科学本科、中药学本科、生物工程可以是法人代表或总经理）应包含上述人员应包含上述人员但不仅限于上述但不仅限于上述人员人员三、产品信息表食品、食品食品、食品序号序号添加剂类添加剂类别别按总局食按总局食按总局按总局食品食品按总局食按总局食品生产许可品生产许可分类目录分类目录填写填写其他粮食加粮食加工品0104工品谷物粉类制成品类别编号类别编号类别名称类别名称品种明细品种明细品生产许可品生产许可生产许可分生产许可分分类目录分类目录类目录类目录填写填写填写填写按总局食品生产许可分类目录按总局食品生产许可分类目录填写填写12酒类1501白酒白酒注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号
4、生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地原料库（原料堆放）原料库（原料堆放）、调配、调配车间车间（调配）（调配）、炒制车间炒制车间（炒（炒制）制）、灌装车间（灌、灌装车间（灌装）装）、。成品库（成品。成品库（成品堆放）堆放）、化验室（化验）、化验室（化验）多个生产地址的，请按地址多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在分别填写场点的名称和所在地。地。*区区*路路*号号（与基本情况表中的生产地（与基本情况表中的生产地址一致）址一致）注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.
5、营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量一12二12三原料处理设备*配料设备*2111请按细则分类填请按细则分类填写写检验仪器序号1检验仪器名称*精度等级*数量22按细则中必备检测设备填写3食品安全管理制度清单序号12345678管理制度名称进货查验记录管理制度生产过程控制记录管理制度出厂检验记录管理制度食品安全自查管理制度从业人员健康管理制度不安全食品召回管理制度
6、食品安全事故处置管理制度其他制度文本编号910111213其中其中 1-71-7 项的制度内容必须具备。项的制度内容必须具备。并提供以下附属材料 1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.保证食品安全的规章制度文本；7、变更、延续还应提供原许可证正、副本原件；8、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）；9、其他材料备注：上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局备注：上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、要绘制清楚门、物流孔、物流孔、设备具体位置，设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。建议使用绘图软件绘制。