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1、压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度1 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。及时评估压疮危险因素。2 2、风险因素评估、风险因素评估1414 分者悬挂“防压疮警示牌，并填写“压分者悬挂“防压疮警示牌，并填写“压疮风险评估单，疮风险评估单，每周评估每周评估 1212 次，同时建立翻身卡，加强根底护次，同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施。理，落实各项措施。3 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单，每班观察记录，、院外带入压疮，填写“压疮风险评
2、估单，每班观察记录，同时建立翻身卡，同时建立翻身卡，加强根底护理，加强根底护理，落实各项措施，落实各项措施，防止带入压疮加重防止带入压疮加重和发生新的压疮。和发生新的压疮。4 4、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：上报条件：1 1院外带入压疮；院外带入压疮；2 2风险因素评估风险因素评估1414 分者；分者；3 3院内新发压疮。院内新发压疮。6 6、上报程序：上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，病区护士对符合上报
3、条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、极度消瘦、强迫强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者如大手术后病情变化、呼吸、体位、医嘱制动、病情不允许翻身者如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等心跳骤停等 需在需在 2 2 小时内上报科护士长，小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反响、出指导意见并反响、记录检查结果。记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请必
4、要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。理部。7 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处分。理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处分。8 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处分。、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处分。除压力除压力
5、30min30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。后，皮肤颜色不能恢复正常。2 2、炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受、炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。皮常有水泡形成，具有疼痛感。3 3、溃疡期：溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为、溃疡期：溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期
6、和坏死溃疡期深度溃疡期浅度溃疡期和坏死溃疡期深度溃疡期。1 1浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，致使浅层组织坏死，溃疡溃疡形成，疼痛加剧。形成，疼痛加剧。2 2坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；可深达骨骼；严严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。重者可引起
7、脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：四、治疗：原那么：局部治疗为主，辅以全身治疗。原那么：局部治疗为主，辅以全身治疗。1 1、全身治疗：全身治疗：积极治疗原发病，积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。增加营养和全身抗感染治疗等。2 2、局部治疗：、局部治疗：1 1 瘀血红润期：瘀血红润期：去除危险因素，去除危险因素，防止压疮加重。防止压疮加重。可采用湿热敷、可采用湿热敷、局部按摩等方法，局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。防止造成新的皮肤损害。对瘀对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油
8、纱布保护创面。水胶体水胶体敷料可用作保护创面，敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。2 2炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。关键。A A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B B、创面无感染时，可以
9、单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗但须加强观察创面渗出和感染，出和感染，一旦有过多渗出或感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，应立即停用，防止渗出过多引起防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。的创面加深或感染扩散。C C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出 看似脓性渗出，看似脓
10、性渗出，但没有气味但没有气味，这是药物和创面作用的结果，是正常反响。，这是药物和创面作用的结果，是正常反响。3 3浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。A A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。B B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立
11、即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。4 4坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、对于溃疡较深、引引流不畅者，应用流不畅者，应用3%3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创过氧化氢溶液冲
12、洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。根据结果选用药物。一一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，对大面积深达骨骼的压疮，应配应配合医生去除坏死组织，合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，以缩短压疮病程，减轻患减轻患者痛苦。者痛苦。五、护理：五、护理：1 1、防止局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体、防止局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，位，应每半小时至应每半小时至 2 2 小时改变体位一次，小
13、时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；缩短皮肤受压时间；必要时必要时使用气垫床。使用气垫床。2 2、防止局部皮肤刺激：防止局部皮肤刺激：保持皮肤清洁枯燥、保持皮肤清洁枯燥、床单元平整无皱折，床单元平整无皱折，对大小便失禁者、对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。翻身及使用便器使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。3 3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被、促进局部血液循环，定期为患者进行温
14、水擦浴，协助患者被动运动。动运动。4 4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5 5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。6 6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。7 7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。报表，本班内报送科护士长。病房医疗护
15、理文书管理要求病房医疗护理文书管理要求 1 1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2 2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丧失，用后必须归复种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丧失，用后必须归复原处。原处。3 3、病人或病人家属不得自行携带病历外出病人或病人家属不得自行携带病历外出出科
16、室或院外出科室或院外。病病人需要手术、人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。用后及时放回原处。4 4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5 5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交与病案室工作人员交接并签字。接并签字。压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度1 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，、压疮
17、风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，定量的综合分析，预测压疮风险；预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后此后每每 4 4 8 8 h h 评估评估 1 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，患者应在入院时进行评估，此后第此后第 1 1 个月内每周评估个月内每周评估 1 1 次，次，之后每月之后每月评估评估 1 1 次；当患者病情发生
18、变化时随时评估次；当患者病情发生变化时随时评估2 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。二认真实施有效的压疮防范制度与措施二认真实施有效的压疮防范制度与措施1 1、健全的培训方案：健全的培训方案：压疮评估表的理解与应用；压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；压疮预防措施；2 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，
19、制定、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，相应的预防指引，包括体位转换；包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。预防。3 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，指导，制定个体化的预防措施；制定个体化的预防措施；
20、认真落实执行预防措施，认真落实执行预防措施，压疮预防效压疮预防效果的跟踪。果的跟踪。三有压疮诊疗与护理标准实施措施三有压疮诊疗与护理标准实施措施1 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2 2、压疮会诊制度的建立与落实、压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时
21、对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。不可防止压疮不可防止压疮又称难免压疮又称难免压疮定性会诊：定性会诊：对皮肤高危患者发对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织生院内压疮时伤口小组组织 2 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可防止压疮。性，讨论并最终确定为难免压疮或可防止压疮。3 3、掌握压疮处理原那么：应用伤口湿
22、性愈合理念处理伤口；根、掌握压疮处理原那么：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，正确选择伤口清创方法，确保平安；确保平安；伤口伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。4 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。