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1、医疗机构放射医疗机构放射性职业病危害性职业病危害建设项目建设项目受理编号:豫卫放验申（)第号受理日期:年月日竣工验收申竣工验收申请表请表项目名称申请单位（盖章）申请日期河南省卫生和计划生育委员会制河南省卫生和计划生育委员会制项目名称单位地址项目性质法定代表人项目负责人职业病危害控评报告预评价报告编制单位设备名称项目清单编制单位报告编号新建改建扩建技术改造技术引进统一社会信用代码联系人姓名/手机号码职业病危害类别严重一般场所设备型号生产厂家出厂编号技术参数受理编号：豫卫放验申（)第号受理日期：年月日申报材料1 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1 份）；2.医疗机构建设项目放射性职
2、业病危害控制效果评价报告(1 份）；3 预评价报告审核决定书（原件或复印件加章)。行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责.如有虚假,愿意承担相应的法律责任.法定代表人（签字）:申报单位（公章）：年月日行政许可受理机关承办人：年月日医疗机构放射性职业病危害建设项目医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表竣工验收申请表项目名称放射治疗、核医学科建设项目申请单位河南省第十六人民医院（盖章）申请日期河南省卫生和计划生育委员会制河南省卫生和计划生育委员会制项目名称单位地址项目性质法定代表人核医学、电子直线加速器、CT、DSA 等建设项目洛阳市新华区星光大
3、道路 1 号新建改建扩建技术改造技术引进刘德华统一社会信用代码12411422418505209X项目负责人职业病危害控评报告预评价报告编制单位李连杰编制单位报告编号联系人/手机号码陈龙,13966666666河南 xxx 检测技术有限公司HZF2018第 22002-0226 号职业病危害类别严重一般场所放疗科放疗科放射科设备名称项目清单直线加速器模拟定位机数字胃肠机设备型号生产厂家出厂编号技术参数XHA600DSL-LCDSM80山 东 新 华山 东 新 华美国 GEA21916620086MV125/500125/500申报材料1 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1 份）;2。医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告(1 份)；3 预评价报告审核决定书(原件或复印件加章)。承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）:申报单位（公章）:年月日行政许可申 请 人行政许可受理机关承办人：年月日