《铁路交通事故典型案例.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《铁路交通事故典型案例.pdf（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、各车间、站：现将路局?关于下发铁路交通事故典型案例的通知?安监函20219 号转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际，作要求如下：1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这 10 件铁路交通事故典型案例迅速传到达每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训，营造浓厚平安宣传气氛。2、要深刻吸取往年胶济线“”事故的惨痛教训，举一反三，牢固树立平安第一思想，切实增强平安生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。3、要认清当前平安严重形势，牢牢掌握劳动平安、调车、施工等平安重点要害，针对季节性变化对平安工作带来的碍事，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，
2、确保车站运输平安稳定。附件：关于下发?铁路交通事故典型案例?的通知上海铁路局北郊站2009 年 5 月 4 日附件：急件关于下发关于下发?铁路交通事故典型案例铁路交通事故典型案例?的通知的通知安监函20219 号局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段：2008 年 4 月 28 日，胶济铁路发生了一起震动中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织治理不善、违章蛮干或无方案施工、检修作业及应急处置不当等缘故导致的10 件铁路交通事故典型案例。盼瞧各单位结合深进贯彻执行?上海铁路局局长 1 号令?，认真组织传达学习，引以
3、为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的平安责任意识，严格施工平安治理，严格落实“天窗修制度，果断做到“施工不行车，行车不施工，确保全局运输平安稳定。附件：铁路交通事故典型案例二九年四月二十八日附件：铁路交通事故典型案例铁路交通事故典型案例一、芜湖车务段“车辆损害责任铁路交通一般 B 类事故一事故概况2008 年 2 月 1 日 18 时 08 分，11183 次列车方案进宣杭线十字展站 3 道待避，因大雪碍事，进路上的 9/11 号道岔无表示，该站副站长即带着 3 名车站人员到现场除雪。18时 35 分，在返回途中，该站副站长临时决定对 17#道岔进行清扫。18 时 59 分，一名作业
4、人员由于下道不及，被通过的 1582 次列车当场撞死。二缘故分析1 现场违章作业。现场除雪有关人员在 1582 次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置全然规章制度于不顾，违章蛮干，是造成事故的要紧缘故。2 平安要害失控。车站值班员在 1582 次邻站报开情况下，盲目同意现场扫雪请求，且在列车接近、两次呼喊现场无应答的情况下，未采取果断应急措施，是造成事故的重要缘故。3应急组织不当。十字展站对当日强落雪的恶劣天气，未按 启动一级扫雪预案，该站站长未坚守岗位，扫雪组织指挥混乱，是事故发生的又一重要缘故。4平安治理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车应急治理不善，卡控措施不实、不细，现场劳动平安操
5、纵存在严重疏漏，也是事故发生的重要缘故。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十三条，本起事故构成职工责任死亡一般 B1 铁路交通事故。定芜湖车务段责任事故。二、南京桥工段“车辆损害责任铁路交通一般 B 类事故一事故概况2021 年 12 月 1 日 8 时 50 分,南京桥工段轨道车2502-2504#，按方案往南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业，到达南京东站 337369#道岔处临时停车，担当驻站联络职员作的一名轨道车司机下车，横越线路沿路肩步行往上行场信号楼。约 9 时 14 分，在绕行对应京沪上行线K1164+340 路肩处的车辆待检房，因违章上道躯体侵限，被通过的 T776
6、 次撞出线路，当场死亡。二缘故分析1全然制度不执行。当班驻站联络员步行往上行场信号楼沿路肩行径途中，在碰到前进方向有障碍物时，不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二瞧、三通过等规章制度，盲目违章上道行走线路。2.平安预想不完全。轨道车工班在作业前尽管进行了平安预想，但对一人上道横越线路行走、且行走路径的平安隐患没有进行充分考虑、预想提示，单岗作业平安预想缺乏针对性、有效性，现场作业过程各要害环节未得到严格操纵。3.日常监督检查不力。南京桥工段日常平安治理不深进，全然规章制度以及本单位制定的平安治理制度严重不落实，对时期性平安要害性工作抓得不细、不实，特别是对分散、单岗作业现场监督
7、检查不力，长期存在的惯性违章未能及时发现、得到整治，现场作业平安失管失控。4.结合部治理失控。事故发生处所，在生产用房阻断路肩，作业人员行走通道不畅的情况下，没有设置平安警示标志，相关单位也未采取有效平安卡控措施。反映出站区劳动平安大联控，在局部作业单位、车间和班组未能做到全员参与，作业班组内部的小联控也未能特别好开展。站区劳动平安自控、互控、他控和结合部治理的有效机制形同虚设，导致现场作业平安失控。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十三条，本起事故构成责任铁路交通一般 B1 事故。定南京桥工段责任事故。三、上海工务段“车辆损害责任铁路交通一般 B 类事故一事故概况2021 年
8、 16 日 1 时 10 分至 4 时 30 分，上海工务段在沪昆线松江至石湖荡间下行线 K56+500 至 K61+000 处利用 P95 大修列车进行更换混凝土枕封锁施工。线二工班一名职工带 4 名劳务工负责龙门口钢轨切割及电容枕的插进作业，3 时 43 分左右，当施工至 K59+720 处切割龙口四面时，该职工由南向北钻越大修列车往两线间取快速夹具时躯体侵限，被上行线通过的 K528 次列车撞击，当场死亡。二缘故分析1职工自身平安意识冷淡。该职工在配合 P95 大修列车作业中，违反“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二瞧、三通过等全然规章制度，在邻线列车通过时盲目钻越线路，侵进限
9、界，是发生事故的直截了当缘故。2全然防护制度不落实。一是在环境嘈杂的大修列车车档内作业，且存在邻线车辆、切割机具等损害可能的环境中作业，没有采取针对性防范措施。二是分散作业点的平安防护失效。对龙门作业未安排专职防护人员，也未建立与现场防护员间平安联控方法。三是施工负责人没有认真安排施工防护，施工前没有执行路局施工“二图一表的，对现场防护员站位布置不当，造成防护盲区。是发生事故的重要缘故。3.施工平安预想不充分。上海工务段作为施工主体单位，利用 P95 大修列车进行换枕封锁施工为首次，段领导、专业治理部门和生产车间对施工人身平安潜在的隐患没有引起足够的重视，对平安要害环节缺乏系统了解，作业的流程
10、、平安重点和要害不掌握，平安预想不充分，制定的平安措施不具体，缺乏针对性，职工培训教育不到位，是发生事故的治理缘故。4.现场平安盯控措施不落实。上海工务段未指派足够的专业治理人员加强指导与监督把关；车间也未能对现场要害作业点加强监控，现场监督治理不力。事发当时，切出龙口四面就有段、车间领导在场把关，但作业小组的作业行为并未得到有效监控，是发生事故的又一治理缘故。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十三条，本起事故构成责任铁路交通一般 B1 事故。定上海工务段责任事故。四、哈尔滨铁路局“责任较大死亡事故一事故概况2007 年 7 月 13 日下午，哈尔滨铁路局哈尔滨工务段哈南线路车
11、间长寿工区 6 名职工，在哈尔滨南站四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间，进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业。15 时 52 分，上行驼峰解体 CZ06 次作业至第 11 项 3道4 辆时，溜放车辆将正在作业的 5 人撞轧，其中带班班长头部被轧断，当场死亡，一名线路工右腿膝盖以上轧断，经医院抢救无效于当日死亡，另外 3 名线路工被刮碰，构成轻伤。现场防护员惊慌失措，沿场内平过道跑向车间报信，横越 14 道时被第 14 项解体溜放的 9 辆车组撞倒并拦腰轧断，当场死亡。二缘故分析经事故调查组认定，造成这起事故的直截了当缘故是哈尔滨工务段长寿工区严重违
12、反?铁路工务平安规那么?，在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业；现场防护员中断瞭瞧，没有发现溜放车组到来并及时报警，导致平安防护失效；驻站联络员严重失职，当与现场防护员联络中断时，没有及时通知四周的调车区长采取应急措施，最终导致 6 名施工人员被车辆撞轧。三事故定性定责该事故共造成 3 人死亡、3 人轻伤，依据?生产平安事故报告和调查处理调理?第三条，本起事故构成较大事故。该事故列哈尔滨铁路局责任较大事故。五、萧萧联络线“向占用区间发车一般 C 类事故一事故概况2008 年 2 月 21 日 17 时 55 分，萧萧联络线萧山站至萧山西站间 0038 自动堵塞分区轨道电路发
13、生红光带故障。杭州电务段值班信号工赶到后，不登记、不联系，盲目短接信号设备电气接点，造成 0038 堵塞分区在 N448 次列车占用的情况下红光带消逝,0038 信号机由红灯升级显示绿黄灯光，萧山站上行道出站信号由黄灯升级为绿灯，K76 次列车进进 N448 次列车占用的堵塞分区。二缘故分析萧萧联络线为单线双向 ZPW-2000A 自动堵塞，0038轨道电路由 AG 和 BG 组成，其中 AG 设备由萧山西站操纵，BG 由萧山站操纵，当运行方向由萧山向萧山西站时，自动堵塞设备转为反向工作状态，电路操纵逻辑为 AG 占用时操纵 BG 处于占用状态，由 BG 条件操纵 0038 信号机点灯和向前一
14、堵塞分区发码。杭州电务段故障处理人员违反?铁路信号维护规那么?第101 条第 3 款和?上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案?(电信函200703 号)等有关，为了躲藏故障考核，既未登记设备停用，也未向电务段调度汇报，擅自处理设备故障；违反?铁路信号维护规那么?第 100 条第 1、2 款等平安卡死制度，在故障判定处理过程中，盲目短接由邻站送给的0038AG 站联条件(0038AGJ 第一组、XGJ 第一组和第二组接点)，造成 0038AG 在 N448 次列车占用的情况下 0038BG红光带消逝，0038 信号机升级显示，导致 K76 次列车进进被 N448 次列车占用的 0038G 分区
15、，是造成事故的要紧缘故。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十四条，本起事故构成向占用区间发出列车责任铁路交通一般 C6 事故。定杭州电务段全部责任。六、京沪线“货运列车碰撞小车一般 C 类事故一事故概况2008 年 7 月 15 日 4 时 44 分，京沪上行线 87552 次货运列车上海机务段 HXD-30058 号运行至戚墅堰站至湾城站间 K1294+500 处时,与上海工务段施工用小车相撞，造成 87552 次列车区间停车 14 分钟。二缘故分析7 月 15 日 2 时 26 分至 4 时 30 分，上海工务段在京沪上行线 K1297+000-K1293+700 处进行钢
16、轨调边、焊接封锁施工。4 时 32 分，87552 次列车由戚墅堰站开出，为施工线路开通后首列进进该区间的列车。上海工务段驻站防护员不掌握现场情况，联系不完全，施工开通条件确认不落实，盲目按施工封锁点的时刻申请开通，而现场尚有人员在进行作业，在 87552 次列车放行时，驻站防护员未及时通知现场防护员和工地施工负责人，而是忙于将开通命令抄写在防护员手册上，直到列车二接近时才匆忙呼喊现场。现场施工作业人员平安意识谈薄，在施工封锁区段开通后，臆测认为首趟列车运行速度缓慢，作业地点距列车较远，违反平安防护措施，下道不及时，施工小车来不及撤出线路。施工负责人及工务段把关干部监督、指挥不力，对施工现场平
17、安操纵存在严重疏漏，重施工进度、轻平安治理，导致现场平安失控。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十四条，本起事故构成列车碰撞小车责任铁路交通一般 C13 事故。定上海工务段全部责任。七、阜淮线“旅客列车撞施工机械一般 B 类事故一事故概况2009 年 2 月 2 日 14 时 07 分，阜淮线 L7432 次客运列车合胖机务段 DF4D3035 号运行至潘集站至潘集西站间 K98+800 潘集交接口疏解线接轨工程施工处时，机车第司机室机车操纵端左侧与一台侵限的施工挖掘机拐臂相撞，挖掘机倾翻，14 时 08 分列车停于 K98+317 处。经救援，延误 L7432 次客运列车本列
18、 1 小时 26 分。二事故缘故1.工程施工单位失管失控。施工单位合胖铁路工程施工负责人、工程经理均未在施工现场把关，对大型工程机械邻近既有线施工,未能做到“一人一机专人防护,列车通过时未停止作业；擅自改变作业内容，致使原不应使用的挖掘机驶进施工地点、盲目上道，并侵限肇事；没有按 向施工配合单位告知施工内容、地点及碍事范围；施工聘用人员平安培训不到位。是造成该起事故的要紧缘故。2.设备治理单位没有履行职责。合胖工务段对该项工程不重视，不主动掌握施工内容和进度，长期处于“施工单位不通知就不监管的不作为和放任自流状态，放弃了监管主动权，未能委派熟悉业务、责任心强的平安监督员人员，实行施工全程监督检
19、查，对该工程长期疏于督管，也是导致该起事故的要紧缘故。3.建设治理单位存在失职行为。上海东华地点铁路蚌埠地点铁路对工程转包给不具备资质的安徽省宏伟建筑有限责任公司，以及日常工程施工平安治理工作没有进行审查把关，缺少日常有效的监督检查，是造成该事故的重要缘故。4.施工监理单位职责不落实。蚌埠铁路建设监理公司负责该工程的监理员，不主动掌握工程进度，事发时不在施工现场，失往旁站监理的作用，是造成该起事故的重要缘故。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十三条，本起事故构成责任铁路交通一般 B4.3 事故。定安徽铁道开展集团合胖铁路工程公司要紧责任，追究合胖工务段和上海东华地点铁路开发蚌埠
20、地点铁路开发有限责任公司同等要紧责任，定上海华东铁路建设监理蚌埠铁路建设监理公司重要责任。八、陇海线虞城县站“无调度命令施工一般 C 类事故一事故概况2009 年 4 月 15 日 13 时 55 分，铁道部 10#动检车运行到陇海线上行 K350+400 处线路准许速度 205Km/h，检测出 7 个级和 3 个级线路偏差。14 时 40 分左右，徐州工务段虞城工区人员接通知后赶至现场，因当日上午曾对该站道岔进行过养修作业，臆测道岔设备故障，但未检查发现咨询题。14 时 53 分，26170 次货运列车司机运行至K350+400 处时发现线路严重晃车并停车后，向虞城县站值班员报告“站内陇海上
21、行线 K350500K350+400 处线路不良。15 时 05 分，工务人员检查发现陇海上行线K350+449 处立交桥东侧桥台后线路轨面隆起 长度为 8 根轨枕，线路左上下 13mm，右上下 7mm，并有 5-6mm的方向，水平 7-8mm，隆起前后线路局部轨枕空吊。经抢修，于 17 时 51 分恢复正常运行。二缘故分析徐州工务段违反?铁路营业线施工平安治理方法?铁办2021190 号和?上海局营业线施工平安治理实施细那么?上铁运发2021316 号的有关，无方案施工；在事先没有进行勘察，对路基空洞不掌握的情况下，超压注浆，致使线路轨面隆起。1.越权审批施工方案。依据?上海局营业线施工平安
22、治理实施细那么?第 14 条的，碍事既有线线路设备的施工方案，必须由工务处审批，但徐州工务段没有将施工方案报批，而是由该段分管桥梁的副段长擅自审批。2无方案盲目组织施工。按照?上海铁路局粉砂土路基病害治理方法暂行?工路桥函202161 号的，对粉砂土区段下立交的隐患整治，应由各工务段先行排查，确定需处理的处所，在报请工务处复查同意前方可实施整治，但该段在未报工务处前，即自行组织实施。3施工方案存在严重隐患。对注浆地段的设备状况、地质条件没有进行具体勘察；整治方案平安操纵措施不全面，关于 200Km/h 线路区段，没有安排专业人员对施工质量及轨面状态进行监控，仅要求施工人员桥梁车间、工区每 30
23、 分钟目测瞧瞧 1 次；施工技术交底漏项，没有通知线路车间和工区人员进行线路监控；对桥梁工区人员参与轨道监控的 不细不实。4施工现场平安严重失控。当日施工时，施工负责人、平安负责人均不在现场；施工地段轨面检查监控缺失，施工人员在立交桥下进行作业，无法对线路状态进行监控，导致线路轨面隆起没有及时发现和处理。经查，当日12 时之后，轨道监测人员没有任何瞧测记录。5应急处置严重不到位。从该段分管平安的副段长到线路车间主任、线路工区工长等，在接到铁道部10#动检车检测出 7 个级和 3 个级偏差的信息后，都没有按 及时采取限速措施；工务处添乘部动检车的工程师在检查出 IV级超限后，也没有按 及时向工务
24、调度报告；在 26170 次货车因线路晃车而停车后，现场作业人员在未认真检查的情况下，盲目销记“设备正常，放行列车，险些造成事故后果的进一步扩大。三事故定性定责依据?铁路交通事故调查处理规那么?第十四条，本起事故构成无调度命令施工责任铁路交通一般 C24 事故。定徐州工务段全部责任。九、津浦线“物资列车脱轨重大事故一事故概况2004 年 3 月 23 日 8 时 50 分，津浦线 23054 次物资列车 南京动机务段 ND5-274 号 运行至京沪上行线 K995000 永宁镇站 14 号道岔处，机车及机后 110 位车辆脱轨，其中 17 位侵进永宁镇站下行 1 道正线，中断上、下行线行车。经
25、救援，于当日10 时 40 分开通，中断上、下行正线行车 1 小时 50 分。二缘故分析电务作业人员在施工预备时，未联系要点就盲目摇动道岔，致使14 号道岔斥离尖轨开程变小，造成 23054 次物资列车进进四股脱轨，违反了?技规?第 305 条、?行规?第 2 条关于登记联系要点，维规第关于“三不动，?维规?第 7.2.2条关于手摇把治理等有关。三事故定性定责依据?铁路行车事故处理规那么?铁道部令第 3 号第条，本起事故构成物资列车脱轨重大事故。定南京电务段全部责任。十、胶济线“旅客列车冲突特别重大事故一事故概况2008 年 4 月 28 日 4 时 38 分，由北京开往青岛的 T195次旅客
26、列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间 K290800 处，因超速，机后 9 至 17 位车辆脱轨，并侵进上行线。4 时 41 分，由烟台开往徐州的 5034 次旅客列车运行至胶济上行线 K290850 处，与侵进限界的 T195次第 15、16 位间发生冲突，造成 5034 次机车及机后 1 至5 位车辆脱轨。事故造成严重人员伤亡，中断胶济线上下行线行车 21 小时 22 分。构成铁路交通特别重大事故。二事故缘故1.济南局对施工文件、调度命令治理混乱，以文件代替临时限速命令极不严厉。济南局?关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知?，即154 号文件，23 日印发，距实施时刻 28
27、日 0 时仅有 4 天。如此重要的文件，却在局网上公布。对外局及相关单位以一般信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件公布后在没有确认有关单位是否收到的情况下，4 月 26 日又公布了 4158 号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村周村东间便线限速的 4240号调度命令 154 号文件对该地段限速 80km/h 的条件并未取消，导致各相关单位在没有收到 154 号文件的情况下依据 4158 号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。2.济南局列车调度员在接到 2245 次司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于 4 月 28 日 4：02补发了 4444 号调度命令：K293+780-K290+784 处限速80km/h，但该命令没有发给 T195 次机车乘务员，漏发了调度命令。3.王村站值班员对 4444 号临时限速命令没有与 T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。4.北京局在没有接到 154 号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭瞧，失往了防止事故的最后时机。