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1、5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（份）承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 GB50204-2002单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场Q-H/5-13 轴地下室分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位梁、板、梯施工单位河南建总国际工
2、程有限公司项目经理分包项目经赵鹏飞分包单位/理/施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定主1模板支撑、立柱位置和垫板控混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录/项2避免隔离剂沾污目1模板安装的一般要求2用作模板的地坪、胎模质量3模板起拱高度一预埋般件、预项留孔目4洞允中心线位置许偏预埋螺栓外露长度差预留洞3mm3mm5mm+10,0mm2mm+10,0mm10mm1112022121/1130011221预埋钢板中心线位置预埋管、预埋孔中心 线位置中心线位置插筋外露长度1853679845中心线位置尺寸轴线位置底膜上表面标高模板截面内部
3、安装5允许偏差层高垂直度不大于 5m大于 5m尺寸基础10mm5mm5mm10mm412526420432-28219344224113-130-3112824345-46-12327-690-34104422512柱、墙、梁+4,-5mm6mm8mm2mm5mm04121401201512011324相邻两板表面高低差表面平整度专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长张道洲主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员：年月日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）：年月日1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表报验申请表工
4、程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB5020420021-5/A-H 轴二层工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规
5、定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条4.2.4 条4.2.5 条监理(建设)单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板的地坪、胎模质量模板起拱高度/2 01 12 71 312303301预埋钢板中心线位置3预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)预留洞预埋管、预留孔中心线位置3插筋预埋螺栓中心线位置5外露长度+10,0中心线位置2外露长度+10,0中心线位置10尺寸+10,04一般项目21811461125532501
6、06851110249444210360111221510702154215011673221张道洲轴线位置53240421421底模上表面标高5模板安装的截面内部尺寸层高垂直度基础10柱、墙、梁+4,-5不大于 5m6大于 5m85允许偏差(mm)相邻两板表面高低差2表面平整度54241052134专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB502042002Q-H/1-5 轴二层工程名称鹤壁市裕隆时代广
7、场工程分项工程名称模板工程验收部位框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录张道洲监理(建设)单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板的地坪、胎模质量模板起拱高度4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条4.2.4 条4.2.5 条/10104005126320843230601-11目 项 般 一预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)4一
8、般项目2预埋管、预留孔中心线位置31中心线位置52插筋外露长度+10,08预埋中心线位置21螺栓外露长度+10,02中心线位置106预留洞尺寸+10,05预埋钢板中心线位置3轴线位置5底模上表面标高5001704223-250111205885121122512534412212918370-11111310415107002151554215010221766-31202421301模板安装的截面内基础10部尺寸柱、墙、梁+4,-5层高不大于 5m65允许偏差(mm)垂直度大于 5m8相邻两板表面高低差2表面平整度514412211203432132施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年
9、月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB5020420021-5/A-H 轴三层工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条监理(建设)单位验收记录主控项目12模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装
10、的一般要求/23用作模板的地坪、胎模质量模板起拱高度4.2.4 条4.2.5 条预埋钢板中心线位置3预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)预留洞预埋管、预留孔中心线位置3插筋预埋螺栓中心线位置5外露长度+10,0中心线位置2外露长度+10,0中心线位置10尺寸+10,0421811461125532501068511102494442/2 01 12 71 31230330110360111221510702154215011673221张道洲轴线位置53240421421底模上表面标高5模板安装的截面内部尺寸层高垂直度基础10柱、墙、梁+4,-5不大于 5m6大于 5m
11、85允许偏差(mm)相邻两板表面高低差2表面平整度54241052134专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB5020420021-5/Q-H 轴三层工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施
12、工班组长施工单位检查评定记录4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条监理(建设)单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求/一般项目用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/模板起拱高度4.2.5 条预埋件、预预埋钢板中心线位置30 2 2 1 1 0 12 2 14留孔和预留预埋管、预留孔中心线位置32 2 1 2 0 1 02 1 1洞不得遗漏插筋中心线位置5且应安装牢固，允许偏差(mm)预埋螺栓预留洞外露长度+10,0中心线位置2外露长度+10,0中心线位置108 5 6 4 2 7 31 5 6尺寸+10,01 5 8 9 1 3 65 4
13、71461325051814442123033010111107021603221张道洲轴线位置53240421421底模上表面标高5模板安装的截面内部尺寸层高垂直度基础10柱、墙、梁+4,-5不大于 5m6大于 5m85允许偏差(mm)相邻两板表面高低差2表面平整度54241052134专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB5020420025-13/A-H 轴三工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工
14、程名称模板工程验收部位层框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条监理(建设)单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求/一般项目用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/模板起拱高度4.2.5 条预埋件、预预埋钢板中心线位置32 1 1 0 2 0 12 2 14留孔和预留预埋管、预留孔中心线位置31 2 0 2 1 1 02 1
15、 1洞不得遗漏插筋中心线位置5且应安装牢固，允许偏差(mm)预埋螺栓预留洞外露长度+10,0中心线位置2外露长度+10,0中心线位置108 5 6 4 2 7 31 5 6尺寸+10,01 5 8 9 1 3 65 4 71461325051114442123033010111107021503221张道洲轴线位置53240421421底模上表面标高5模板安装的截面内部尺寸层高垂直度基础10柱、墙、梁+4,-5不大于 5m6大于 5m85允许偏差(mm)相邻两板表面高低差2表面平整度54241052134专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（
16、建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1GB5020420025-13/Q-H 轴三工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位层框架柱、剪力墙项目技术施工单位河南建总国际工程有限公司常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录4.2.1 条4.2.2 条4.2.3 条4.2.4 条4.2.5 条监理(建设)单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和
17、垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板的地坪、胎模质量模板起拱高度预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)/23 1 0 2 012 0 2 3 185 6 4 9 7一般项目预埋钢板中心线位置3预埋管、预留孔中心线位置3插筋预埋螺栓预留洞中心线位置5外露长度+10,0中心线位置2外露长度+10,0中心线位置104103221215116尺寸+10,0轴线位置5底模上表面标高5模板安装的截面内部尺寸层高垂直度基础10柱、墙、梁+4,-5不大于 5m6大于 5m890 8 5 1 3 15 4 732404214215允许偏差(mm)相邻两板表面高低差2表面平整度53-426510-151114442123033010111107021503221张道洲4241052134专业工长（施工员）施工单位检查评定结果徐丛杰施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日