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1、不良事件原因分析不良事件原因分析认知因素认知因素无菌观念差医、护、患沟通不足护士思想不重视薄弱环节督风险意识差导不到位评估不到位警示教育不够管理因素管理因素不严格执行医嘱护理人力不足为及时巡视病房病情观察不到未严格执行身份识别制度位未严格执行查对制度工作强度大信息系统不完善不良事件原因分析行为因素行为因素其他因素其他因素用药错误 PDCA 循环分析用药错误用药错误目目标标给药错误发生率为0P:P:计划计划1.护理部修订查对制度、给药流程、用 药 错 误 应 急 预案。2.护士各项给药操作合格率 100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善 PDA 程序，提高 PDA 使
2、用率。D:D:实施实施1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备 PDA，执行各项操作前，严格使用 PDA 进行核对。C:C:检查检查1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检查 PDA 的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA 使用情况。A:A:处理处理护 士 长 定期 组 织 全科 护 理 人员 分 析 讨论会，不断改 进 工 作方法，防止用 药 错 误的发生。S S：标准化：标准化1.流 程 标 准化。2.检 查 经 常化。3.损 害 最 低化。科室：日期：年月日