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1、承插型盘扣式模板支架安拆验收表工程名称工程地址最大荷载验收部位支模日期检查结果代号说明结构类型支模最大高度跨度建筑面积拆模日期：合格不合格无此项序序号号1 12 23 3验收验收项目项目验验收收内内容容施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续钢模板及其配件应按现行国家现行标准组合钢模板设计制作，其材质应符合国家标准规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证验收结果验收结果备注备注管管理理4 4材材料料要要求求5 56 67 78
2、 89 91010模板及其支撑的材质应符合材质应符合现行国家标准的规定材质、规格与方案符合支撑支撑立杆垂直度L/500 且5 系统系统水平杆水平度5 可调可调垂直度5，插入立杆深度100托座托座可调可调垂直度5，插入立杆深度150底座底座立杆立杆立杆组合对角线长度6 序序号号12121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131323233333434验收验收项目项目验验收收内内容容梁底纵、横向间距应符合要求验收结果验收结果备注备注立杆立杆板底纵、横向间距应符合要求竖向接长位置应符合要求基
3、础承载力应符合要求纵、横向水平杆设置应符合要求梁底纵、横向步距应符合要求板底纵、横向步距应符合要求插销销紧情况应符合要求最底层步距处设置应符合要求水平水平杆杆竖向竖向最顶层步距处设置应符合要求斜杆斜杆其他部位应符合要求剪刀剪刀撑撑垂直纵、横向设置应符合要求水平向应符合要求构造构造扫地杆设置应符合要求措施措施与已建结构物拉结设置应符合要求模板模板安装安装支设 3m 以上的支柱、梁等模板时，必须搭设脚手架6 级以上大风，应停止模板的吊运作业荷施荷施模板上或支撑杆上施工不得超过设计规定，且不得载工载工集中堆放存放存放模板模板大模板存放应有防倾倒措施各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高支拆模板时，2
4、m 以上高出作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度模板模板值后，并经拆模申请批准后，方可拆除拆除拆除拆除模板区域应设置警戒，且有人监护续表序序号号3535363637373838393940404141后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板板支架上模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网验收验收项目项目验验收收内内容容不得留用未拆除的悬空模板验收结果验收结果备注备注运输运输道路道路泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连载模作业作业垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施环境环境装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带项目部意见：专业承包单位意见：（签章）年月日施工总承包单位：（签章）年月日（签章）项目经理签字：技术负责人：专职安全管理人员：年月日监理单位意见：（签章）年月日注：提供钢管、扣件等材料检测报告、合格证等附件。