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1、这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱第1页/共38页定义原因好发部位预防分期及护理学习内容及要求第2页/共38页压压 疮疮Pressure ulcer 压力性压力性溃疡溃疡Pressure sore 压疮压疮Bed sore 褥疮褥疮Decubitus(ulcer)卧位卧位 褥疮褥疮 第3页/共38页压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。第4页/共38页10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa第5页/共38页局部组织长期受压血液循环障碍持
2、续缺血、缺氧组织营养不良 组织发生溃烂、坏死第6页/共38页压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压力持续时间压疮第7页/共38页1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍第8页/共38页单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力原因第9页/共38页 1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活
3、动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力第10页/共38页垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因 1、力学因素（续）剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。第11页/共38页 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第12页/共38页3、全身营养障碍、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引
4、起血液循环障碍，出现压疮。原因第13页/共38页 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关第14页/共38页护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施第15页/共38页压疮高发科室压疮高发科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素第16页/共38页 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第17页/共38页1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰
5、弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 第18页/共38页Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用第19页/共38页病例病例 患者张某，男，患者张某，男，89岁，身高岁，身高177cm，体重，体重60kg，原有，原有“高血压病高血压病”15年，年，“糖尿病糖尿病
6、”10年，年，“脑萎缩脑萎缩”3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。小便失禁，目前已持续半年余。评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性 越高。第20页/共38页要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育第21页/共38页勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第22页/共38页1.定期变换体位 解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定 2-3h2-3h翻身翻身一次一次.最长最长不超不超4 4h,h,建建床头翻身床头翻身卡卡
7、四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压第23页/共38页 翻身记录卡翻身记录卡姓名：王晓姓名：王晓 床号床号：5 5日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性皮肤完整性良好良好赵兰赵兰13/4 10 am平卧位平卧位局部皮肤无局部皮肤无法红，良好法红，良好赵兰赵兰13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰第24页/共38页 四压疮的预防四压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺局部刺激激床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎
8、屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损便盆无破损不直接卧于橡胶单上；不直接卧于橡胶单上；翻身翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉第25页/共38页四四 压疮的预防压疮的预防 （三）（三）促进局部血液促进局部血液循环循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(3
9、0-40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤-拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩第26页/共38页第27页/共38页四四 压疮的预防压疮的预防 （四）（四）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素第28页/共38页四 压疮的预防 （五）健康教育第29页/共38页分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期第30页/共38页临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮第31页/共38页护理
10、临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下第32页/共38页护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉第33页/共38页护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物
11、多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第34页/共38页 1.如何预防压疮的发生？2.检索压疮防治新进展。3.案例分析 压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。第35页/共38页 王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？一期？如何进行护理？第36页/共38页第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页