《围手术期抗菌药物的预防性应用黎沾良.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期抗菌药物的预防性应用黎沾良.pptx（47页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第1页/共47页围手术期预防性应用抗菌药物的目围手术期预防性应用抗菌药物的目的的是预防是预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI)。手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。第2页/共47页 SSI SS
2、I的概念比切口感染宽，但比术后感染窄。的概念比切口感染宽，但比术后感染窄。SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%第3页/共47页SSI延长住院时间、增加住院费用的情延长住院时间、增加住院费用的情况况作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368第4页/共47页SSISSI诊断标准诊断标准第5页/共47页切口浅部感染切口浅部感染 手手术术后后
3、3030天天以以内内发发生生的的仅仅累累及及切切口口皮皮肤肤或或者者皮皮下下组组织织的的感感染染，并并符符合合下列条件之一：下列条件之一：1.1.切口浅部组织有化脓性液体。切口浅部组织有化脓性液体。2.2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.3.具具有有感感染染的的症症状状或或者者体体征征，包包括括局局部部发发红红、肿肿胀胀、发发热热、疼疼痛痛和和触触痛痛，以以及外科医师开放的切口浅层组织。及外科医师开放的切口浅层组织。第6页/共47页下列情形不属于切口浅部感染下列情形不属于切口浅部感染 1.1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少
4、许分泌物）。针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。3.3.感染的烧伤创面，及溶痂的感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。度烧伤创面。第7页/共47页切口深部感染切口深部感染无无植植入入物物者者手手术术后后3030天天以以内内、有有植植入入物物者者手手术术后后1 1年年以以内内发发生生的的累累及及深深部部软软组组织织（如如筋筋膜膜和和肌肌层层）的的感感染染，并符合下列条件之一：并符合下列条件之一：1.1.从从切切口口深深部部引引流流或或穿穿刺刺出出脓脓液液，但但脓脓液液不不
5、是是来来自器官自器官/腔隙部分。腔隙部分。2.2.切切口口深深部部组组织织自自行行裂裂开开或或者者由由外外科科医医师师开开放放的的切切口口。同同时时，患患者者具具有有感感染染的的症症状状或或者者体体征征，包包括括局部发热，肿胀及疼痛。局部发热，肿胀及疼痛。3.3.经经直直接接检检查查、再再次次手手术术探探查查、病病理理学学或或者者影影像像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。第8页/共47页切口深部感染切口深部感染同同时时累累及及切切口口浅浅部部组组织织和和深深部部组组织织的的感感染归为切口深部组织感染。染归为切口深部组织感染。经经切切口口
6、引引流流所所致致器器官官/腔腔隙隙感感染染，无无须须再再次手术归为深部组织感染。次手术归为深部组织感染。第9页/共47页器官腔隙感染器官腔隙感染无无植植入入物物者者手手术术后后3030天天以以内内、有有植植入入物物者者手手术术后后1 1年年以以内内发发生生的的累累及及术术中中解解剖剖部部位位（如如器器官官或或者者腔腔隙隙）的的感感染染，并符合下列条件之一：并符合下列条件之一：1.1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.2.从从器器官官或或者者腔腔隙隙的的分分泌泌物物或或组组织织中中培培养养分分离离出出致致病病菌。菌。3.3.经经直直接接检检查查、再再次次手手
7、术术、病病理理学学或或者者影影像像学学检检查查，发发现现器器官官或或者者腔腔隙隙脓脓肿肿或或者者其其他他器器官官或或者者腔腔隙隙感感染染的的证证据。据。第10页/共47页SSISSI发生率发生率 19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997 1997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%。我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告第
8、11页/共47页容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下免疫低下、其他部位有感染灶、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症已有细菌定植、低氧血症第12页/共47页术前处理不当术前处理不当术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）第13页/共
9、47页手术时问题手术时问题手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底底容易导致手术部位感染的危险因素（3）第14页/共47页 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类类（清清洁洁）切切口口 手手术术未未进进入入炎炎症症区区，未未进进入入呼呼吸吸、消消 化
10、及泌尿生殖道，以及口咽部位。化及泌尿生殖道，以及口咽部位。类类（清清 洁洁-污污 染染）手手 术术 进进 入入 呼呼 吸吸、消消 化化 或或 泌泌 尿尿 生生 殖殖 道道、切口切口 口咽部位但无明显污染。口咽部位但无明显污染。第15页/共47页类（污染）切口类（污染）切口 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性 创创伤伤手手术术；胃胃肠肠道道、尿尿路路、胆胆道道内内容容物物及及体体液有大液有大 量量溢溢出出污污染染；术术中中有有明明显显污污染染（如如开开胸胸心心脏脏按压）。按压）。类类（感感染染）切切口口 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已
11、有有临临床床感感染染或或脏器脏器 穿孔的手术。穿孔的手术。第16页/共47页不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据第17页/共47页什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？第18页/共47页并非所有手术都需要抗生素预防。一般的并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的清洁切口手术，如头颈、
12、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，无须使用抗生素。瘤切除术等，无须使用抗生素。第19页/共47页 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）门脉高压症手术）使用人工材料或人
13、工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）特别提示：特别提示：类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。第20页/共47页怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？第21页/共47页卫生部卫生部卫办医政发卫办医政发200938号号“关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性类切口手术预防用药
14、为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度 “非限制使用非限制使用”=一线抗菌素一线抗菌素住院、主治住院、主治 “限制使用限制使用”=二线抗菌素二线抗菌素主治、副高主治、副高 “特殊使用特殊使用”=三线抗菌素三线抗菌素 正高、感染副高正高、感染副高第22页/共47页“特殊使用”抗菌素（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；第23页/共47页“特殊
15、使用”抗菌素（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。第24页/共47页常见手术预防用抗菌药物表 第25页/共47页常见手术预防用抗菌药物表 第26页/共47页常见手术预防用抗菌药物表 第27页/共47页常见手术预防用抗菌药物表 第28页/共47页常见手术预防用抗菌药物表 第29页/共47页附表备注：附表备注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单类切口手
16、术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉；头孢拉定定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。第30页/共47页3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永
17、久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第31页/共47页什么时候开始用药？什么时候开始用药？第32页/共47页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克林霉万古霉素、克林霉素为素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。到有效浓度。
18、在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天天给，不宜连用给，不宜连用3 3天天第33页/共47页应用方法应用方法要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半内酰胺类抗生素半衰期为衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第个剂量，必要时还可用第，应给第个剂量，必要时还可用第次次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。第34页/共47页应用方法应用方
19、法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。不宜采用。手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第二剂。，术中可给予第二剂。第35页/共47页抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第36页/共47页择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h24h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。手术后连续用药数次或数天并不能进一步
20、提高预防效果。Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。第37页/共47页北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年第38页/共47页若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可可再再用用1 1次次
21、或或数数次次到到24h,24h,特特殊情况到殊情况到48h48h严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的使用抗生素，不作为预防用药。的使用抗生素，不作为预防用药。第39页/共47页 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用药数次可能有益，但也无需连用药数次可能有益，但也无需连续用药数日续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠
22、伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）第40页/共47页短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量第41页/共47页预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）第42页/共47页抗菌药
23、物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处有一定益处第43页/共47页手术区剃毛造成表皮损伤和细手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发菌定植，明显增加切口感染发生率生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去
24、毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃在手术开始前在手术室即时剃毛毛“备皮”注意事项第44页/共47页引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征第45页/共47页住院患者抗菌药物使用率不得超过住院患者抗菌药物使用率不得超过50%50%门诊抗菌药物处方比例不得超过门诊抗菌药物处方比例不得超过15%15%清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%30%清洁手术用药时间不应超过清洁手术用药时间不应超过2424小时小时外科手术预防使用抗菌药物应在术前外科手术预防使用抗菌药物应在术前30M30M至至2H2H内给药内给药卫生部明确规定第46页/共47页谢谢您的观看！第47页/共47页